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Informe nº 1011 - 11/07/2018

Edição nº 1011 - 11 de julho de 2018

O SUS é um sobrevivente à gestão.

Margarete Solá Soares, formada em medicina pela UFPR em 1982. Especialista em saúde pública pela Universidade Evangélica de Curitiba e em pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Com experiência na área de gestão de saúde pública. Atua no Ministério Público do Paraná como médica sanitarista desde 2003.

MARGARETE SOLÁ SOARES

CAOP: A senhora foi a primeira médica de Ministério Público. Ao longo do tempo, como foi essa trajetória?

Dra. Margarete: Eu comecei em maio de 2003. É uma construção. Na verdade eu senti que no começo eu não sabia quais seriam minhas atribuições exatamente, como é que elas poderiam se desenvolver. Para o MP também era uma experiência nova, então a gente foi, ao longo do tempo, tentando construir esse trabalho através de muitas conversas, muitas pesquisas, ponderações, até que começaram a surgir os primeiros resultados.

 

CAOP: Quais são as bases técnicas com as quais o setor médico do MP trabalha?

MSS: Temos usado as bases médicas que são as mais conhecidas, uma parte delas está na BIREME, que é uma biblioteca aberta. Os artigos científicos da BIREME normalmente são todos de qualidade e confiáveis, então é possível se basear neles para ter opinião técnica. Como a nossa área de abrangência acaba sendo muito maior do que o que estudamos na especialização, eu por exemplo, sou pediatra, mas tenho que opinar sobre ortopedia, oftalmologia, neurologia, então é importante que se faça sempre um estudo da situação, para que fique uma opinião balizada. Nós usamos os protocolos, não só os do SUS, mas todos que existem para atendimento dos pacientes para firmar uma conclusão que não fique pessoal, mas que esteja validada cientificamente.

 

CAOP: Considerando que nossos leitores, às vezes, até mesmo promotores, não têm definida a ideia do que seria a medicina baseada em evidências, a senhora poderia esclarecer esse conceito?

MSS: Como a medicina evoluiu muito, você hoje tem muitas formas de tratamento, e muitos exames complementares, muitas formas de atender uma determinada patologia. Assim, o que aconteceu foi que um grupo se reuniu para ver como se poderia facilitar a vida do médico nas escolhas que ele faria para melhor atender uma determinada doença. Então, quais exames eu tenho que pedir? Existe validade, ou eu posso escolher alguns exames e me sentir seguro com essas escolhas? Quais medicamentos eu posso usar para tratar essas doenças? Existem estudos científicos mostrando que esses medicamentos têm qualidade e que o custo-benefício deles é bom. A indústria farmacêutica evoluiu muito. Hoje se tem uma gama de oportunidades de tratamento. Muitas delas são de alto custo. Será que você pode dizer que as de alto custo são melhores que as de custo moderado ou não? Isso se chama metanálise. Você escolhe todos os estudos que existem sobre determinado assunto e aí você vê se pode ou não confiar no estudo sob vários prismas (por exemplo, não ser patrocinado pela indústria farmacêutica). O estudo é multicêntrico: vários lugares fizeram este estudo, por um tempo adequado, escolheu-se adequadamente os pacientes para o estudo. Então, há vários critérios que validam esse tipo de análise. A gente considera que é bastante confiável usar algum medicamento ou estratégia de diagnóstico baseado em evidências. Por essa razão, o serviço público pode selecionar para um programa de atenção como diabetes ou hipertensão um grupo de exames que são necessários, de medicamentos que podem ser adequados, baseados nessas considerações, assim ficamos mais seguros.

 

CAOP: O seu trabalho e dos demais médicos, serve a todos promotores do Paraná, eventualmente até ao 2º grau. Temos uma demanda muito forte na questão farmacêutica. Uma das questões que chama atenção, principalmente quando se trata de judicialização de assistência farmacêutica, é que nem sempre a prescrição médica tem como 1a escolha a oferta do que está no sistema, apesar de até haver normas a respeito. Por quê isso acontece?

MSS: Eu vejo aí duas questões muito importantes. Primeiro, ao contratar o profissional para trabalhar no SUS, eu entendo que o gestor deveria contemplá-lo com todas as informações que são pertinentes à função, por exemplo, os vários protocolos do SUS não são do conhecimento do médico que está lá fazendo os atendimentos. Eu constatei isso ao vivo, conversando com um grupo uma vez em Almirante Tamandaré. Perguntei se eles conheciam os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas. Não. Assim, é impossível que um profissional que não tem a informação completa sobre isso vá pensar em utilizar esse grupo de medicamentos que está sendo proposto. A 1a falha é do sistema, pois teria que oportunizar o conhecimento adequado a cada profissional. Todos os funcionários teriam que saber desse fluxo e o que eu percebo pelas demandas que recebemos é que isso não ocorre de maneira geral. Em alguns momentos acontece, mas é muito difícil que se dê no todo. Principalmente quando se trata das especialidades médicas. Agora também tem o marketing da indústria farmacêutica, que eu não desconsidero, quando você vai a um congresso médico, vai ter contato com todas as novidades do mercado, sendo sempre colocadas como a melhor oportunidade de tratamento para o paciente. Então, é preciso que esse profissional tenha uma visão de medicina coletiva quando ele faz a escolha, pois quando ele está no setor privado, ele vai dizer para o paciente que existem vários tratamentos e que o mais moderno, o último tratamento que ele conheceu foi esse, e que ele considera muito oportuno fazer o uso dele. Se ele estiver dentro de um sistema público de saúde, além de pensar no melhor tratamento, ele tem que pensar que o grupo de pessoas que ele vai atender é grande e que todos tem que ter o mesmo acesso a um tratamento que seja de boa qualidade. Muda o foco. Continua sendo importante escolher um bom tratamento, mas temos que pensar no custo dele pra ver se é possível cobrir todas as pessoas com o mesmo diagnóstico.

 

CAOP: A senhora já foi médica da rede de atenção básica municipal. A literatura, e esse dado é muito comum, fala daquele famoso percentual de 80-85% dos problemas de saúde que se pode resolver com uma boa atenção básica. Qual é a receita para se chegar aos 80-85% de soluções na área da saúde?

MSS: Essa receita não é tão simples assim, mas de maneira geral, penso que se o gestor propiciasse um bom treinamento, facilitaria bastante. Se você coloca uma pessoa que nunca teve contato com esse trabalho para fazer os atendimentos, com certeza você terá problemas. A visão de saúde pública, infelizmente, na formação acadêmica que a gente tem não é muito bem explorada. Talvez hoje já seja, com o médico da família e residência em medicina da família. A formação acadêmica está um pouco mais voltada para discutir essas questões. Sou de uma época em que isso não acontecia. Mas sempre tive esse interesse pessoal, que não era dominante entre meus colegas.

O outro ponto é que quando há um serviço básico de saúde, é necessário que a equipe tenha os recursos necessários para executar a sua função. Por exemplo, eu não posso propor para uma equipe de saúde da família que ela faça atendimento em 4 minipostos de saúde. Então, o gestor tem que seguir também a proposta da implantação do sistema para que ele de fato ocorra da maneira adequada. Acredito muito na saúde da família, só que eu tenho visto que não muito frequentemente ela tem sido colocada em prática como se deve. Se em um local em que as necessidades da população são muito grandes e eu não sei quais são, não fiz nenhum estudo territorial ali para identificar as pessoas de maior risco, qual é a vulnerabilidade delas e como eu posso agir para melhorar isso, dificilmente haverá um bom resultado na atenção básica.

CAOP: O médico que está na ponta de atendimento da atenção básica se ressente muitas vezes, para casos mais complexos de um suporte técnico que lhe dê retaguarda, segurança do diagnóstico, para o devido encaminhamento do paciente. Isso não é algo que exista com facilidade. Nem o NASF consegue, muitas vezes, cumprir esse papel. Como é que a senhora vê esse cenário da retaguarda médica, pois se se espera resolutividade do médico, tem que haver condições dele produzir com a resolutividade esperada.

MSS: Bem, em tese, deveria funcionar. Mas eu não tenho certeza de que todos os municípios, por exemplo, no Estado do Paraná, conseguiram alcançar esse nível de organização. O que a gente percebe é que o médico tem muita dificuldade em firmar um diagnóstico, por falta de exames complementares, que é uma das queixas que nós temos aqui. Há necessidade de um exame complementar como 'poli-sonografia', por exemplo, que não é uma questão tão fora do comum, você ter um paciente adulto que tenha distúrbio do sono hoje no ambulatório da atenção básica, isso não é atenção especializada. Esse paciente precisaria fazer esse exame, nós já atendemos demandas aqui que não havia prestador na região para fazer o exame, por mais que ele seja remunerado e exista na tabela do SUS. A regionalização do serviço de saúde ainda não é uma realidade bem organizada para maior parte dos municípios. Isso tira a possibilidade do médico de saúde da família conseguir ir em frente com o paciente que ele não tem certeza do diagnóstico nem das repercussões que esta doença pode ter para aquele paciente. Ele precisaria ter um acesso a todos os meios de recurso de diagnóstico facilitado, para que ele pudesse agir de acordo. Então, o que ele faz? Ele referencia todo mundo que ele não se sente seguro de atender, ele fica com receio de reter o paciente com ele, de não estar prestando a melhor atenção, e manda para o especialista que também não se sente responsável em devolver as informações para o médico da rede básica. A horizontalização da atenção é uma tese muito importante, mas que, na prática, evolui a duras penas.

 

CAOP: E a regionalização? E a continuidade do tratamento?

MSS: A regionalização ainda é um pouquinho utópica, pois não fica descolada de problemas políticos. Você vai pegar uma região em que, muitas vezes, os gestores, prestadores de serviços não se entendem muito bem. E como nem todos os serviços são SUS, totalmente SUS (eles são credenciados ao SUS), fica difícil propor uma horizontalização onde existem prestadores que não têm interesse em prestar o serviço necessário. Para aplainar este tipo de situação, teria que ter pessoas que tivessem maior capacidade na gestão para fazer a articulação, fazer os convênios, os contratos, pensar em todos os serviços necessários e implementá-los. O que se vê é que, muitas vezes, o próprio secretário de saúde de um município pequeno nem entende bem como o SUS funciona, e aí ele nem sabe se tem possibilidade ou não de fazer essas articulações. Você vai a uma regional de saúde e pergunta— eu fiz essa pergunta algumas vezes— a regional de saúde ajudou você a fazer esse estudo, esse mapeamento do que existe na região, para fazer os encaminhamentos, ter esse fluxo de referência e contrarreferência? Isso tudo funciona em uma certa informalidade que não poderia acontecer. Como não se articulou tudo isso, não se fez contratos de serviços nem nada, este prestador não se sente responsável por responder. Quando se é especialista em cardiologia e um médico saúde da família me manda um paciente, eu tinha que responder na contrarreferência o suficiente para que esse médico mantivesse o paciente sendo controlado e só me mandasse de volta (para o cardiologista) em momentos que são adequados para rever a situação. Mas raramente isso acontece. Os dois trabalham isolados.

Como mudar isso? Começa pelo gestor de cada município entender melhor como é que ele tem que fazer a gestão. Depois, prestador de serviço também deve ser cobrado, com metas. Para ele receber os recursos, tem que devolver os serviços adequadamente. Tem que estabelecer metas para ele cumprir. Como qualquer outro contrato de serviços que se firmaria entre outras partes, pois o SUS não é diferente. Eu não vejo, na prática, esse tipo de coisa acontecer.

 

CAOP: Quais são as áreas da medicina que mais tem gerado indagações por parte dos promotores?

MSS: Eu tenho tratado, especificamente, da solicitação de medicamentos, até porque a demanda é muito grande e muito especializada. Os medicamentos que são solicitados, geralmente são de muito alto custo e para patologias que não são o feijão com arroz do dia a-dia. Essas demandas são as que mais tomam o nosso tempo ali no serviço. Medicamentos principalmente para doenças reumatológicas, dermatológicas, como o lúpus e outras patologias que demandam medicamentos de maior custo. Hoje o protocolo do Ministério da Saúde incorporou vários medicamentos, como no caso da Hepatite C e na Oncologia, que eram demandados aqui.

 

CAOP: O tripé do SUS é feito tanto pela gestão, quanto pelo serviço médico e também pela participação do usuário. E da responsabilidade do usuário quanto à utilização do sistema único de saúde?

MSS: A gente esquece muito disso, pois se fala muito em direitos do usuário. Mas quem tem direitos, também tem responsabilidades. Então, vamos dizer que estivéssemos pensando em um plano de saúde. Se eu usar errado meu plano de saúde, acabo fazendo com que ele cobre mais caro os serviços para todos. Isso acontece muito, eu tenho visto questões da Unimed por exemplo, na medida em que eu, médica, peço um montão de exames, pois sou pressionada pelo paciente, que já chega dizendo: eu quero fazer uma tomografia e eu pago meu convênio, então quero fazer uma tomografia. Se começar a haver esse tipo de situação, pode-se quebrar o sistema. O SUS também precisa de cálculo atuarial, é a mesma coisa. O que é que ele pode pagar, para quem ele pode pagar e quais são as indicações exatas desta prestação de serviços. O raciocínio é o mesmo. Como um gestor organiza um serviço diante de um usuário que usa errado o sistema (por exemplo, sendo atendido pelo médico particular, mas só querendo os exames ou medicamentos)? Ele nunca vai organizar, pois esse paciente não está sendo atendido por ele, ele não faz parte do contingente de pessoas a serem atendidas para as quais eu já fiz um provimento de medicamentos, de insumos, de tudo que ele precisa. Ele está fora, sempre quebrando a lógica do sistema. Isso é bastante comum. E se as pessoas não recebem essa transcrição, de receitas e de medicamentos, elas ficam, inclusive, agressivas com o profissional. Isso, pra mim, é um dos principais maus usos que eu vejo do SUS, além de outros. Geralmente as pessoas só querem entrar no sistema para procedimentos de alta complexidade. ''Eu quero fazer uma cirurgia cardíaca. Ah, eu vou procurar entrar no SUS de alguma maneira''. Claro que ela é bastante onerosa, até por tudo que é necessário para que a operação ocorra de maneira segura. Eu entendo isso. Porém, esses aspectos acabam causando dificuldade para se fazer uma adequação de provimento para que o SUS possa dar resposta a todas as situações. O usuário teria que ter essa visão e ele, às vezes, não tem.

Outra coisa, quando ele não participa nunca de um Conselho de Saúde, nem sabe que ele existe, ou quando ele faz isso é apenas para garantir os seus interesses pessoais, ele também não tem uma visão do coletivo. O médico quando prescreve, não tem uma visão do coletivo e o usuário também não tem uma visão do coletivo. Nós, como cidadãos, ainda temos que evoluir muito, para entender a saúde também como algo que todo mundo tem direito. Eu tenho e os outros também. Tem-se que compartilhar os recursos, assim como uma família faz com os recursos que tem.

Mas esse raciocínio não é a tônica dominante. O SUS pretende prover tudo para todos e as pessoas querem tudo para si mesmas, esquecendo que vivem em um ambiente coletivo, e que todo mundo tem que ter a garantia desse mesmo acesso. Talvez falte, na minha opinião, fazer as discussões serem mais claras e transparentes com a população. Existem países que fazem plebiscito até para saber se determinado exame vai ser ofertado para todo mundo ou só para aquela faixa etária. Parece uma coisa até meio surpreendente, mas não é. É algo racional. Na medida em que a população decide o que ela pretende fazer, ela é parte do sistema, ela começa a ficar mais responsável. Então, talvez, a gente tivesse que seguir esse caminho.

Mostrar quantas pessoas são atendidas no Brasil por diabetes e hipertensão. Quanto isso custa, quais são os exames necessários e para quem é que eu vou fazer isso, já que eu não tenho verbas suficientes para atender adequadamente a todos. Mas eu não tenho visto acontecer. Aliás, eu nunca vi.

 

CAOP: Como éramos e o que queríamos quinze anos atrás e o que buscamos hoje, o MP na saúde? Quais eram as indagações que tínhamos e o que hoje temos no nosso horizonte?

MSS: Eu acho que o MP evoluiu muito, de acordo com as demandas que a própria população veio fazendo e com a sensibilidade de entender que teria que haver uma adequação de atuação frente às novas necessidades que vão surgindo.

Hoje, eu penso, no Paraná, a atenção básica é um problema, mas ela já evoluiu bastante, perto do que eu peguei em 2003, quando comecei a trabalhar no MP. Nesse ínterim, quinze anos, as coisas mudaram.

É claro que elas ainda não atingiram completamente o que nós gostaríamos, mas já melhoraram. O MP tem modificado as suas metas e as suas ações de acordo com essas necessidades e tem feito isso bem. A gente já trabalhou em atenção básica em todos os municípios, com doenças que são indicadoras de pobrezas e várias outras coisas apareceram como demandas importantes. Não é que foram resolvidas, mas é que a atuação hoje que os promotores têm já está melhorando bastante a qualificação da atenção.

 

CAOP: Em 2018, o SUS em uma frase?

MSS: O SUS é um sobrevivente à gestão.

 
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