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Supremo decide que poder público deve custear medicamentos e tratamentos de alto custo

Gilson Carvalho
Médico Pediatra e de Saúde Pública

I - INTRODUÇÃO

Dia 17 de março de 2010 o STF decidiu pela obrigatoriedade do poder público garantir tratamentos de alto custo. Na verdade a decisão foi pelo contrário. O Supremo indeferiu recursos do Poder Público contra decisões judiciais que mandavam ao SUS (seus gestores) concederem determinados tratamentos. O voto foi de Gilmar Mendes acompanhado pelo plenário.

A interpretação é que esta decisão seja vinculante e que atinja vários tipos de tratamento fruto desta demanda: medicamentos, suplementos alimentares, órteses e próteses, leitos hospitalares e de UTI, contratação de mais profissionais de saúde, cirurgias e exames, tratamento fora do domicílio e inclusive no exterior. O Supremo firmou melhor conhecimento aos a grande audiência pública ocorrida em início de 2009.

O STF ouviu diversos segmentos ligados ao tema na audiência pública sobre a saúde, ocorrida em abril de 2009. "Após ouvir os depoimentos prestados por representantes dos diversos setores envolvidos, ficou constatada a necessidade de se redimensionar a questão da judicialização do direito à saúde no Brasil, isso porque na maioria dos casos a intervenção judicial não ocorre em razão de uma omissão absoluta em matéria de políticas públicas voltadas à produção do direito à saúde, mas tendo em vista uma necessária determinação judicial para o cumprimento de políticas já estabelecidas" afirma Gilmar Mendes.

Se de um lado abriu o conceito de integralidade ad infinitum, fez uma ressalva. Cada caso tem que ser analisado para que não se obrigue " a rede pública a financiar toda e qualquer ação e prestação de saúde existente geraria grave lesão à ordem administrativa e levaria ao comprometimento do SUS, de modo a prejudicar ainda mais o atendimento médico da parcela da população mais necessitada."

II - ANÁLISE SUMÁRIA DA DECISÃO DO SUPREMO

PODEMOS RESUMIR A DECISÃO EM QUATRO PONTOS.

1. VEDOU A OBRIGATORIEDADE DE EXIGIR QUE O PODER PÚBLICO GARANTA TRATAMENTOS SEM USO LIBERADO NO BRASIL.

2. VEDOU A OBRIGATORIEDADE DE EXIGIR QUE O PODER PÚBLICO FORNEÇA TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS.

3. DEFINIU A RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS TRÊS ESFERAS DE GOVERNO.

4. GARANTIU O USO DE TRATAMENTOS: DIFERENTES DOS EXISTENTES NO SUS OU ALÉM DOS EXISTENTES NO SUS , QUANDO HOUVER CHANCES MAIS EFICAZES MEDIANTE COMPROVAÇÃO.

ALGUMAS FRASES DO STF EM DESTAQUE:

" A Justiça precisa agir quando o poder público deixa de formular políticas públicas ou deixa de adimpli-las, especialmente quando emanam da Constituição. O direito à saúde representa um pressuposto de quase todos os demais direitos, e é essencial que se preserve esse estado de bem-estar físico e psíquico em favor da população, que é titular desse direito público subjetivo de estatura constitucional, que é o direito à saúde e à prestação de serviços de saúde". CELSO DE MELLO – STF - 16-3-2010

"O estudo do direito à saúde no Brasil leva a concluir que os problemas de eficácia social desse direito fundamental devem-se muito mais a questões ligadas à implementação e à manutenção das políticas públicas de saúde já existentes - o que implica também a composição dos orçamentos dos entes da Federação - do que à falta de legislação específica. Em outros termos, o problema não é de inexistência, mas de execução (administrativa) das políticas públicas pelos entes federados. "
GILMAR MENDES – STF - 16-3-2010

"No Brasil, o problema talvez não seja de judicialização ou, em termos mais simples, de interferência do Poder Judiciário na criação e implementação de políticas públicas em matéria de saúde, pois o que ocorre, na quase totalidade dos casos, é apenas a determinação judicial do efetivo cumprimento de políticas públicas já existentes. ... O primeiro dado a ser considerado é a existência, ou não, de política estatal que abranja a prestação de saúde pleiteada pela parte" GILMAR MENDES – STF - 16-3-2010

III – ANÁLISE MAIS DETALHADA DOS QUATRO PONTOS

VEDOU A OBRIGATORIEDADE DE EXIGIR QUE O PODER PÚBLICO GARANTA TRATAMENTOS SEM USO LIBERADO NO BRASIL.

STF: "Não raro, busca-se, no Poder Judiciário, a condenação do Estado ao fornecimento de prestação de saúde não registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Como ficou claro nos depoimentos prestados na Audiência Pública, é vedado à Administração Pública fornecer fármaco que não possua registro na ANVISA. A Lei Federal n.º 6.360/76, ao dispor sobre a vigilância sanitária a que ficam sujeitos os medicamentos, as drogas, os insumos farmacêuticos e correlatos, determina, em seu artigo 12, que "nenhum dos produtos de que trata esta Lei, inclusive os importados, poderá ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de registrado no Ministério da Saúde". O artigo 16 da referida Lei estabelece os requisitos para a obtenção do registro, entre eles o de que o produto seja reconhecido como seguro e eficaz para o uso a que se propõe. O Art. 18 ainda determina que, em se tratando de medicamento de procedência estrangeira, deverá ser comprovada a existência de registro válido no país de origem. O registro de medicamento, como ressaltado pelo Procurador-Geral da República na Audiência Pública, é uma garantia à saúde pública. E, como ressaltou o Diretor-Presidente da ANVISA na mesma ocasião, a Agência, por força da lei de sua criação, também realiza a regulação econômica dos fármacos. Após verificar a eficácia, a segurança e a qualidade do produto e conceder-lhe o registro, a ANVISA passa a analisar a fixação do preço definido, levando em consideração o benefício clínico e o custo do tratamento. Havendo produto assemelhado, se o novo medicamento não trouxer benefício adicional, não poderá custar mais caro do que o medicamento já existente com a mesma indicação. Por tudo isso, o registro na ANVISA configura-se como condição necessária para atestar a segurança e o benefício do produto, sendo o primeiro requisito para que o Sistema Único de Saúde possa considerar sua incorporação. Claro que essa não é uma regra absoluta. Em casos excepcionais, a importação de medicamento não registrado poderá ser autorizada pela ANVISA. A Lei n.º 9.782/99, que criou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), permite que ela dispense de "registro" medicamentos adquiridos por intermédio de organismos multilaterais internacionais, para uso de programas em saúde pública pelo Ministério da Saúde."

VEDOU A OBRIGATORIEDADE DE EXIGIR QUE O PODER PÚBLICO FORNEÇA TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS.

STF: "Situação diferente é a que envolve a inexistência de tratamento na rede pública. Nesses casos, é preciso diferenciar os tratamentos puramente experimentais dos novos tratamentos ainda não testados pelo Sistema de Saúde brasileiro. Os tratamentos experimentais (sem comprovação científica de sua eficácia) são realizados por laboratórios ou centros médicos de ponta, consubstanciando-se em pesquisas clínicas. A participação nesses tratamentos rege-se pelas normas que regulam a pesquisa médica e, portanto, o Estado não pode ser condenado a fornecê-los. Como esclarecido, na Audiência Pública da Saúde, pelo Médico Paulo Hoff, Diretor Clínico do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, essas drogas não podem ser compradas em nenhum país, porque nunca foram aprovadas ou avaliadas, e o acesso a elas deve ser disponibilizado apenas no âmbito de estudos clínicos ou programas de acesso expandido, não sendo possível obrigar o SUS a custeá-las. No entanto, é preciso que o laboratório que realiza a pesquisa continue a fornecer o tratamento aos pacientes que participaram do estudo clínico, mesmo após seu término."

DEFINIU A RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS TRÊS ESFERAS DE GOVERNO.

STF: "Em matéria de saúde pública, a responsabilidade dos entes da Federação deve ser efetivamente solidária.A Constituição incorpora o princípio da lealdade à Federação por parte da União, dos Estados e Municípios no cumprimento de suas tarefas comuns. De toda forma, parece certo que, quanto ao desenvolvimento prático desse tipo de responsabilidade solidária, deve ser construído um modelo de cooperação e de coordenação de ações conjuntas por parte dos entes federativos."

GARANTIU O USO DE TRATAMENTOS: DIFERENTES DOS EXISTENTES NO SUS OU ALÉM DOS EXISTENTES NO SUS, QUANDO HOUVER CHANCES MAIS EFICAZES.

STF: "No Brasil, o problema talvez não seja de judicialização ou, em termos mais simples, de interferência do Poder Judiciário na criação e implementação de políticas públicas em matéria de saúde, pois o que ocorre, na quase totalidade dos casos, é apenas a determinação judicial do efetivo cumprimento de políticas públicas já existentes. ... O primeiro dado a ser considerado é a existência, ou não, de política estatal que abranja a prestação de saúde pleiteada pela parte. Se a prestação de saúde pleiteada não estiver entre as políticas do SUS, é imprescindível distinguir se a não prestação decorre de (1) uma omissão legislativa ou administrativa, (2) de uma decisão administrativa de não fornecê-la ou (3) de uma vedação legal a sua dispensação.

O segundo dado a ser considerado é a existência de motivação para o não fornecimento de determinada ação de saúde pelo SUS. Nessa hipótese, podem ocorrer, ainda, duas situações: 1º) o SUS fornece tratamento alternativo, mas não adequado a determinado paciente; 2º) o SUS não tem nenhum tratamento específico para determinada patologia."

DESTAQUE GC: A ATENUANTE DO SUS FORNECER TRATAMENTO COM BASE EM EVIDÊNCIAS

STF: "A princípio, pode-se inferir que a obrigação do Estado, à luz do disposto no artigo 196 da Constituição, restringe-se ao fornecimento das políticas sociais e econômicas por ele formuladas para a promoção, proteção e recuperação da saúde. Isso porque o Sistema Único de Saúde filiou-se à corrente da "Medicina com base em evidências".

DESTAQUE GC: CUIDADO COM PRÁTICA CONTRÁRIA A CONSENSO CIENTÍFICO

STF: "Um medicamento ou tratamento em desconformidade com o Protocolo deve ser visto com cautela, pois tende a contrariar um consenso científico vigente."

DESTAQUE GC: CUIDADO COM O FORNECIMENTO DE TODA E QUALQUER AÇÃO E A QUEBRA DO PRINCIPIO DO ACESSO UNIVERSAL E IGUALITÁRIO

STF: "Ademais, não se pode esquecer de que a gestão do Sistema Único de Saúde, obrigado a observar o princípio constitucional do acesso universal e igualitário às ações e prestações de saúde, só torna-se viável mediante a elaboração de políticas públicas que repartam os recursos (naturalmente escassos) da forma mais eficiente possível. Obrigar a rede pública a financiar toda e qualquer ação e prestação de saúde existente geraria grave lesão à ordem administrativa e levaria ao comprometimento do SUS, de modo a prejudicar ainda mais o atendimento médico da parcela da população mais necessitada."

GC: PRIVILEGIAMENTO DO TRATAMENTO DO SUS SEMPRE QUE NÃO SE COMPROVE A INEFICÁCIA E IMPROPRIEDADE DELE

STF: "Dessa forma, podemos concluir que, em geral, deverá ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente, sempre que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política de saúde existente."

GC: PARA SAIR DO TRATAMENTO EXISTENTE PELO SUS É NECESSÁRIA COMPROVAÇÃO QUE O TRATAMENTO FORNECIDO NÃO É EFICAZ

STF: "Essa conclusão não afasta, contudo, a possibilidade de o Poder Judiciário, ou de a própria Administração, decidir que medida diferente da custeada pelo SUS deve ser fornecida a determinada pessoa que, por razões específicas do seu organismo, comprove que o tratamento fornecido não é eficaz no seu caso."

GC: PARA TRATAMENTOS NÃO CONSTANTES DO SUS É IMPRESCINDÍVEL SEPARAR OS TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS DAQUELES DISPONÍVEIS AO PRIVADO

STF: "Situação diferente é a que envolve a inexistência de tratamento na rede pública. Nesses casos, é preciso diferenciar os tratamentos puramente experimentais dos novos tratamentos ainda não testados pelo Sistema de Saúde brasileiro. Parece certo que a inexistência de Protocolo Clínico no SUS não pode significar violação ao princípio da integralidade do sistema, nem justificar a diferença entre as opções acessíveis aos usuários da rede pública e as disponíveis aos usuários da rede privada. Nesses casos, a omissão administrativa no tratamento de determinada patologia poderá ser objeto de impugnação judicial, tanto por ações individuais como coletivas."

GC: PARA SOLICITAÇÕES DE TRATAMENTOS NÃO CONSTANTES DO SUS É IMPRESCINDÍVEL: INSTRUÇÃO PROCESSUAL - PRODUÇÃO DE PROVAS SEM PRODUÇÃO PADRONIZADA DE INICIAIS, CONTESTAÇÕES E SENTENÇAS

STF: "A omissão administrativa no tratamento de determinada patologia poderá ser objeto de impugnação judicial, tanto por ações individuais e coletivas. No entanto, é imprescindível que haja instrução processual, com ampla produção de provas, o que poderá configurar-se um obstáculo à concessão de medida cautelar. Portanto, independentemente da hipótese levada à consideração do Poder Judiciário, as premissas analisadas deixam clara a necessidade de instrução das demandas de saúde para que não ocorra a produção padronizada de iniciais, contestações e sentenças, peças processuais que, muitas vezes, não contemplam as especificidades do caso concreto examinado, impedindo que o julgador concilie a dimensão subjetiva (individual e coletiva) com a dimensão objetiva do direito à saúde."

IV- CONCLUSÃO

Ainda é cedo para fazer uma análise mais profunda desta decisão, principalmente considerando minha formação não jurídica.

À primeira vista ficamos do mesmo tamanho e nada ou pouco mudou daquilo que já vinha ocorrendo. Continuamos, a meu ver, no meio do caminho sempre tendo que tomar decisões polêmicas.

O medicamento não registrado no Brasil, não pode ser exigido do poder público (e claro que também dos planos privados) ... exceto se a ANVISA abrir exceção.

Tratamentos experimentais não podem ser exigidos... já tinha bastante entendimento sobre isto.

Os tratamentos do SUS têm precedência sobre os não SUS e ... para que prevaleça o não SUS ou o inexistente deverá ser empreendida a trilha da demanda judicial com produção de provas, sem decisões generalizadas, mas tudo caso a caso.

Também a questão da responsabilidade trilateral já era assim entendida pelo MP e pelo Judiciário.

Interessante que a posição da responsabilidade solidária parece-me, não jurista, uma posição cômoda tomada por quem leva a vantagem ao poder responsabilizar qualquer das esferas. É mais fácil, cômodo e simples demandar contra a parte mais fraca, mais vulnerável e com menor aparato jurídico de defesa: o município. Mais, quanto menor o município: melhor! Difícil é demandar o Estado e mais ainda a União.

Interessante que a CF colocou a competência trilateral, do mesmo modo que determinou que uma lei regulamentasse o ali expresso. Foi a Lei 8080, em especial, que distribuiu estas competências entre as três esferas de governo. Na Lei 8080,15 estão as competências comuns a elas e lá não consta a competência de cada uma delas de garantir o tudo para todos. Nos artigos seguintes, 16,17,18, estão divididas estas competências entre as três esferas de governo. Nas competências municipais não existe a de garantir as ações de alta complexidade.

Muitos equívocos irão acontecer até se dirimir esta dúvida principalmente quando o Ministério da Saúde omitiu-se de cumprir a lei regulamentando o artigo 35,VII que trata do ressarcimento de serviços prestados a outras esferas de governo. São só 20 anos de omissão, sem nenhuma sanção!!!

Continuo dizendo que esta é uma primeira avaliação, por uma pessoa sem formação jurídica e com alto envolvimento em saúde pública.

Continuo defendendo uma posição muito clara e cara a mim. Primeiro a busca da universalidade com a inclusão de todos no direito e não apenas dos que primeiro chegarem ou maior poder e/ou facilidade tiverem.

Não podemos abdicar da defesa do direito do ser humano e cidadão de ter garantida a sua saúde na integralidade. O duro é descobrir o equilíbrio entre a Integralidade Regulada (que defendo) e os descaminhos das Integralidades: Trincada, Truncada e Turbinada.

Ainda tenho uma grande preocupação com uma posição equivocada de pessoas, instituições e órgãos que, em nome e defesa do social estejam no caminho enganoso de defesa do capital desregulado e incontrolado.

 

 
PROFISSÃO DE FÉ:
DEFENDO O DIREITO UNIVERSAL DO SER HUMANO, CIDADÃO BRASILEIRO AO ACESSO IGUALITÁRIO ÀS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE, SEM SER PRECEDIDO PELO QUE TIVER MAIS PODER, PRESTÍGIO, FORÇA OU PODERIO ECONÔMICO PARA ANTEPOR-SE AOS DEMAIS.
DEFENDO A INTEGRALIDADE REGULADA DA ATENÇÃO À SAÚDE DO CIDADÃO COM PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E RECUPERAÇÃO E ABOMINO AS FALSAS INTEGRALIDADES: TRINCADA, TRUNCADA E TURBINADA.
RECEIO QUE UM MUNDO DE GENTE BOA E INSTITUIÇÕES CHEIAS DE BOA FÉ, VONTADE E DETERMINAÇÃO, EM NOME E DEFESA DO SOCIAL A CADA DIA, INVOLUNTARIAMENTE, ESTEJA SENDO MANUSEADA PARA FAVORECER UM CAPITAL DESREGULADO E INCONTROLADO.

 

Sobre o autor:
Gilson Carvalho é Médico Pediatra e de Saúde Pública. O autor adota a política do copyleft podendo este texto ser divulgado independente de outra autorização. Textos do autor disponíveis no site www.idisa.org.br. Contato: carvalhogilson@uol.com.br.

 

Matérias relacionadas: (links internos)
»  Correios da Saúde (índice)
»  Correio da Saúde - Informe nº 603 - 22/04/2010

Referências: (links externos)
»  IDISA - Instituto de Direito Sanitário Aplicado
»  STF - Supremo Tribunal Federal

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