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Nota Técnica Nº 02/2009

PAV CAO 02/09

(Oficio 470/2008 – Promotoria de Justiça de Araucária – PR)

 

Convênio entre Hospital São Vicente e Município de Araucária para prestação de serviços de saúde.

 

O presente caderno ministerial é constituído de investigação intentada pelo Ministério Público do Trabalho (Procuradoria Regional do Trabalho da 9ª Região) e se refere à existência de eventuais irregularidades no sistema de saúde municipal de Araucária, identificadas pelo Sindicato dos Médicos do Estado do Paraná, destacadamente no que se refere ao contrato/convênio para prestação de serviços firmado entre aquela Municipalidade e o Hospital São Vicente, situado nesta Capital.

Os problemas aludidos, a princípio, pela entidade sindical (fls.3) foram: a) a terceirização dos serviços médicos no Núcleo Integrado de Saúde do Município de Araucária e b) a precarização da contratação com o Hospital São Vicente, em flagrante afronta a dispositivos legais e constitucionais.

No que se refere ao relatado convênio, o Município de Araucária, em oitiva procedida na Procuradoria-Regional do Trabalho (fls.12), relatou que "a Secretaria de Saúde fez um convênio com o Hospital São Vicente, em Curitiba/PR, para atendimento de emergências da Unidade 24 h do Município e, neste convênio, estão incluídos os atendimentos de profissionais médicos, exclusivamente, além de serviços; que esses serviços são realizados no Hospital São Vicente; (...) que o Município possui médicos que trabalham na Unidade 24 h, e quando é necessário a utilização de mais médicos, estes são requisitados ao Hospital São Vicente, dentro do número de horas contratadas; (...) que não sabe informar, no momento, se já houve manifestação do Tribunal de Contas sobre o convênio realizado com o Hospital São Vicente em Curitiba/PR".

 

Diante do relatado e, verificando-se a competência estadual para analisar o presente feito, o Ministério Público do Trabalho, em manifestação de fls. 24, determinou a remessa do caderno ao Ministério Público Estadual.

Frente ao cenário apontado, a d. Promotora de Justiça da Comarca de Araucária oficiou ao Tribunal de Contas do Estado, visando apurar se já houve apreciação acerca da legalidade do convênio acima mencionado. Oficiou, ainda, a este Centro de Apoio, com cópia do documento de fls. 31 e do Plano Municipal de Saúde de Araucária para o biênio 2008/2009, visando análise sobre eventuais irregularidades ocorridas no mesmo instrumento.

Neste Centro de Apoio, em ofício remetido à Coordenação de Controle Hospitalar da Secretaria Municipal de Saúde (fls. 81), questionou-se a relação de pacientes oriundos de Araucária atendidos no Hospital São Vicente com o objetivo de se verificar o dispêndio irregular de verbas e/ou a duplicidade de pagamentos por ações e serviços de saúde.

Em resposta de fls.84, afirmou-se "ser do conhecimento que o município em questão estabeleceu contrato com o Hospital para o atendimento em UTI fora da pactuação do SUS e que os auditores do CCAA foram informados desse fato e orientados a não liberar AIHs (Autorização de Internamento Hospitalar) para os pacientes que se caracterizassem atendidos por esse contrato para impedir irregularidade contra o SUS". Por outro lado, consignou-se o agendamento de auditoria operativa para averiguar a regularidade de todas as internações listadas, sendo o prazo de conclusão de 30 (trinta) dias.

É o relato.

 

1. O aspecto inicial a ser abordado diz respeito à legalidade do contrato firmado entre o Município de Araucária e o Hospital São Vicente, situado nesta Capital, após processo licitatório 303/2007 para a terceirização de serviços de saúde consistentes em "prestação de serviços de plantão médico, realização de exames e disponibilização de leitos em UTI e Unidade de Terapia Semi-Intensiva" (fls.14).

Diz o §1º do artigo 199, da Constituição Federal, que "as instituições privadas poderão participar de forma complementar do Sistema Único de Saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas sem fins lucrativos".

Assim sendo, o Município deve manejar preferencial e diretamente a saúde no nível de gestão que lhe corresponde, no caso de Araucária, a gestão de sua atenção básica .

"A atividade própria da Secretaria de Saúde é aquela inerente à sua Instituição, aquela que faz parte da sua natureza, aquela que explica a sua existência, aquela que é indispensável e necessária a sua permanência. Em outras palavras, a Secretaria de Saúde deve manter serviços de saúde e, basicamente deve prestá-los com pessoal, equipamentos e recursos próprios" .

A regra geral é, portanto, a execução dessas atividades por órgão da Administração Direta.

Apenas quando as disponibilidades da Administração Pública forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde - SUS poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada, conforme os artigos 199, §1.º, da Constituição Federal , e 24, da Lei Federal nº8080/90 , o que deve restar previamente demonstrado de forma objetiva.

É o que refere o Ministério da Saúde quando expressa que "caso não haja, em sua base territorial, suficiência na rede pública (municipal ou vinculada a outros níveis de governo) para o atendimento à sua população, o gestor municipal deverá contratar serviços privados de saúde. Prioritariamente, devem ser contratados serviços de saúde de entidades filantrópicas e das sem fins lucrativos (conforme Constituição da República, art. 199, §1.º e Lei 8080, arts. 24 e 25)".

No mesmo sentido vai a Constituição Estadual que, em seu art.39, refere que "é vedada a contratação de serviços de terceiros para a realização de atividades que possam ser regularmente exercidas por servidores públicos...".

Na espécie, o Município não evidenciou, de modo cabal, a impossibilidade de efetuar o serviço contratado. E mais: que se percebe é que não se trata propriamente de complementação do serviço, mas sim de "terceirização" de ações de saúde que deveriam ser prestadas pelo gestor público (e por servidores concursados do Município de Araucária).

Como se verifica, o Hospital São Vicente exerceu as ações de saúde pública cabíveis ao município, posto que o objeto do contrato de prestação de serviços incluía "plantão médico, realização de exames e disponibilização de leitos eu UTI e U.Semi-Intensiva" (fls. 14), a realização de "ecografia de abdômen, tomografia computadorizada, endoscopia digestiva, ecocardiograma, ressonância magnética" (fls.20) e, ainda, forneceria seus médicos plantonistas para prestar serviços naquele município (item 7 de fls. 21).

Neste quadro, a Municipalidade responderia apenas pelo pagamento e fiscalização do cumprimento do avençado (segundo cláusulas terceira e quinta do contrato), restando ao contratado a responsabilidade de prestar o serviço público, através de seus médicos (o que implicaria ausência e/ou suposta desnecessidade de concurso público no Município para a contratação de profissionais médicos), em franca contradição ao que preveem as regras de Direito Administrativo, e, mais especificamente, a Portaria Ministerial nº 399/06, (item "Responsabilidades Gerais da Gestão do SUS") em termos de responsabilidade do gestor para situações como a ora em análise:

"Todo município deve:

- garantir a integralidade das ações de saúde prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contínua do indivíduo no seu contexto familiar, social e do trabalho; englobando atividades de promoção da saúde, prevenção de riscos, danos e agravos; ações de assistência, assegurando o acesso ao atendimento às urgências;

- promover a eqüidade na atenção à saúde, considerando as diferenças individuais e de grupos populacionais, por meio da adequação da oferta às necessidades como princípio de justiça social, e ampliação do acesso de populações em situação de desigualdade, respeitadas as diversidades locais;

- participar do financiamento tripartite do Sistema Único de Saúde;

- assumir a gestão e executar as ações de atenção básica, incluindo as ações de promoção e proteção, no seu território;

- assumir integralmente a gerência de toda a rede pública de serviços de atenção básica, englobando as unidades próprias e as transferidas pelo estado ou pela união;

- com apoio dos estados, identificar as necessidades da população do seu território, fazer um reconhecimento das iniqüidades, oportunidades e recursos;

- desenvolver, a partir da identificação das necessidades, um processo de planejamento, regulação, programação pactuada e integrada da atenção à saúde, monitoramento e avaliação;

- formular e implementar políticas para áreas prioritárias, conforme definido nas diferentes instâncias de pactuação;

- organizar o acesso a serviços de saúde resolutivos e de qualidade na atenção básica, viabilizando o planejamento, a programação pactuada e integrada da atenção à saúde e a atenção à saúde no seu território, explicitando a responsabilidade, o compromisso e o vínculo do serviço e equipe de saúde com a população do seu território, desenhando a rede de atenção e promovendo a humanização do atendimento;

- organizar e pactuar o acesso a ações e serviços de atenção especializada a partir das necessidades da atenção básica, configurando a rede de atenção, por meio dos processos de integração e articulação dos serviços de atenção básica com os demais níveis do sistema, com base no processo da programação pactuada e integrada da atenção à saúde;

- pactuar e fazer o acompanhamento da referência da atenção que ocorre fora do seu território, em cooperação com o estado, Distrito Federal e com os demais municípios envolvidos no âmbito regional e estadual, conforme a programação pactuada e integrada da atenção à saúde;

- garantir estas referências de acordo com a programação pactuada e integrada da atenção à saúde, quando dispõe de serviços de referência intermunicipal;

- garantir a estrutura física necessária para a realização das ações de atenção básica, de acordo com as normas técnicas vigentes;

- promover a estruturação da assistência farmacêutica e garantir, em conjunto com as demais esferas de governo, o acesso da população aos medicamentos cuja dispensação esteja sob sua responsabilidade, promovendo seu uso racional, observadas as normas vigentes e pactuações estabelecidas;

- assumir a gestão e execução das ações de vigilância em saúde realizadas no âmbito local, compreendendo as ações de vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuações estabelecidas;

- elaborar, pactuar e implantar a política de promoção da saúde, considerando as diretrizes estabelecidas no âmbito nacional.

 

A mesma norma organizacional, ao se referir à alta complexidade, imputa ao Estado a tarefa de "organizar e pactuar com os municípios o processo de referência intermunicipal das ações e serviços de média e alta complexidade a partir da atenção básica, de acordo com a programação pactuada e integrada da atenção à saúde".

Ou seja, quando o município de Araucária tenta ofertar serviços de média/alta complexidade, como ocorre nos procedimentos hospitalares contratados, o faz extrapolando a sua obrigação legal mínima. Tal só teria cabimento após cumprida sua obrigação estatuída na legislação, qual seja, a de ofertar de maneira adequada os serviços de atenção básica aos usuários do SUS.

Embora se deva atender ao princípio da discricionariedade do Administrador na escolha de meios para a satisfação do interesse público, ressalta-se que ele próprio se subordina aos princípios legais que norteiam o Sistema Único de Saúde (LF n.º 8080/90, art.7.º), e que condicionam o seu poder de eleição de meios para atender suas obrigações legais (isto é, o poder discricionário do gestor não se conforma com a prática de atos à revelia da regulação sanitária) , o que recomenda análise mais aprofundada pelo CAO de Proteção ao Patrimônio Público.

 

2. Outro aspecto que deve ser analisado com acuidade é o fato de o Município de Araucária, ao realizar o convênio com o Hospital São Vicente, ter ignorado o sistema de referência e contra-referência na prestação de serviços de saúde no Sistema Único de Saúde.

Tal sistema constitui-se na articulação entre o nível primário de atendimento (postos e centros de saúde), nível secundário (unidades mistas, ambulatórios, hospitais locais e regionais) e nível terciário (hospitais especializados e hospitais de especialidades), obedecendo a critérios de operacionalização que definam claramente as atividades a serem desenvolvidas em cada nível, segundo o grau de complexidade dos atos, ofertando ao usuário todas as modalidades de assistência, possibilitando um grau ótimo de resolubilidade (princípio da eficiência).

Sob esse aspecto, o inciso II, do artigo 7.º, da Lei Federal 8.080/90, prega a "integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema"; e o inciso XI, da mesma norma, determina a "conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população".

Assim, compreende-se que, para se garantir assistência especializada no SUS, há que se fazer pactuação entre os Municípios que não têm como oferecer a referência e aqueles que a detém, sendo que para se chegar a essa Programação Pactuada e Integrada (PPI) torna-se adequada a intervenção da Diretoria da Regional de Saúde pertinente e obrigatório mostra-se seu referendo.

Não bastava, portanto, pelo que se denota, que os atendimentos médicos de usuários do Município de Araucária fossem transferidos diretamente (sem obediência aos critérios de referência e contra-referência) ao Hospital São Vicente.

Ou seja, o Município de Araucária aparentemente gerou a sua própria organização da TFD, à margem do Sistema.

Como tal não aconteceu, entende-se que, em tese, o contrato em tela, também no presente aspecto, apresentou-se irregular.

 

3. Como conseqüência do apontado no item 2, pode ter ocorrido, também, ausência de pagamento de TFD-Tratamento Fora de Domicílio a diversos pacientes usuários do SUS do Município de Araucária.

O programa Tratamento Fora do Domicílio (TFD) do SUS encontra-se disciplinado na Portaria/SAS n.º 55 de 24 de fevereiro de 1999, da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, e é instrumento que se destina aos pacientes que, já tendo exaurido as possibilidades de tratamento médico para os seus males no local de origem, precisam se deslocar em busca da adequada assistência médica, apenas encontrável em localidade diversa do território nacional.

A Portaria nº 55 do MS dispõe sobre a rotina do Tratamento Fora de Domicílio, no SUS, de fato busca preservar a dignidade da pessoa humana, ao prever no art. 4º, como despesas permitidas pelo TFD, não apenas o transporte aéreo, terrestre e fluvial, como também, diárias para alimentação e pernoite para paciente e acompanhante. O ato também fixa uma tabela de referência para os procedimentos criados.

De acordo com as diretrizes do Sistema, a responsabilidade pelo pagamento das despesas com deslocamento dentro de um mesmo Estado é da Secretaria Municipal de Saúde e, entre Estados, é da Secretaria Estadual de Saúde.

Segundo reza, ademais, a Portaria nº 55/99, "caberá às Secretarias de Estado da Saúde/SESA propor às respectivas Comissões Intergestores Bipartite - CIB a estratégia de gestão entendida como: definição de responsabilidades da SES e das SMS para a autorização do TFD; estratégia de utilização com o estabelecimento de critérios, rotinas e fluxos, de acordo com a realidade de cada região e definição dos recursos financeiros destinados ao TFD".

Nesse sistema, compreende-se que a transferência direta do paciente, pelo Município de Araucária, para atendimento em Curitiba (mais especificamente no Centro de Estudos das Doenças do Fígado – Hospital São Vicente), sem que o devido pagamento do TFD seja realizado, implica prejuízo não só ao paciente (que tem o seu direito prejudicado), mas também espelha desobediência a critérios e princípios do sistema de saúde.

 

4. Além das irregularidades acima apontadas, em princípio, o Plano Municipal de Saúde do Município de Araucária, em vigência no biênio 2007/2008, não previu a transferência de recursos para o financiamento as ações de que trata o convênio firmando com o Hospital São Vicente, visto ser vedada referida transferência sem que esta seja prevista em tal instrumento, conforme art. 36,§2º, da Lei Federal nº 8.080/90:

Art. 36. O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde-SUS será ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e da União.

§ 1º Os planos de saúde serão a base das atividades e programações de cada nível de direção do Sistema Único de Saúde-SUS e seu financiamento será previsto na respectiva proposta orçamentária.

§ 2º É vedada a transferência de recursos para o financiamento de ações não previstas nos planos de saúde , exceto em situações emergenciais ou de calamidade pública, na área de saúde.

 

5. Para além da análise feita, outras inconsistências do contrato merecem apontamento:

I) a cláusula 3.ª (fls.14/15) reputa-se não escrita. Subsidiária ou até conjuntamente com o prestador, o município responderá pelos atos ilícitos eventualmente praticados pelos membros do corpo clínico do Hospital. É o que aponta o art.37, § 6º, CF ("as pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa").

ii) da mesma forma, o item 5 de fls. 21 (os serviços referentes à disponibilização de leitos em Unidade de Terapia Intensiva e em Unidade de Terapia semi-Intensiva serão pagos mensalmente em sua totalidade, independente de sua utilização, devido à necessidade de estarem sempre disponíveis, na quantidade a ser contratada, especialmente para o município de Araucária), visto constituir compromisso que reage à mais elementar lógica de gestão sanitária, pois os leitos devem ser ofertados em função das necessidades dos usuários do SUS e, não sob o critério de pagamento integral, independentemente de sua utilização. Tal ação faz pressupor que a Municipalidade tenha pago por serviço, mesmo que este não tenha sido prestado, o que implica ilegalidade e dispêndio impróprio de dinheiro público.

 

6. Além do que já se disse, não há informações no presente caderno quanto à necessária ciência e manifestação prévias do Conselho Municipal de Saúde sobre a sistemática de atendimento e respectiva contratualização em exame, nem, tampouco, sobre a celebração do contrato de prestação de serviços, o que, de regra, é devido, impondo-se provocação àquele órgão para tal fim, a qual deverá, ulteriormente, se agregar ao procedimento ministerial.

Veja-se, dentre vários indicativos legais a respeito, o §2º, do artigo 1º, da Lei Federal nº8142/1990:

"O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera de governo".

 

7. Em decorrência do exposto, em vista das inconsistências acima detectadas na seara sanitária, determina-se:

a) o encaminhamento de cópia da presente manifestação à Promotoria de Justiça da Comarca de Araucária (em resposta ao ofício 470/2008, de 12/12/2008) para conhecimento;

b) o encaminhamento do presente caderno ao Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Justiça de Proteção ao Patrimônio Público que, segundo a Resolução nº 310, de 7 de maio de 1990, é responsável pela prevenção e repressão aos crimes contra a administração pública e a sonegação fiscal, bem como pela proteção do patrimônio público nos seus aspectos econômicos e morais, para as providências cabíveis.

 

Curitiba, 4 de fevereiro de 2009.

 

MARCO ANTONIO TEIXEIRA
Procurador de Justiça

 

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