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Acórdão TCU TC013.921/2012-7

          GRUPO I – CLASSE V – Plenário.

TC 013.912/2012-7.

Natureza: Relatório de Auditoria (operacional).

Órgãos/Entidades: Ministério da Saúde (MS), Ministério da Educação (MEC), Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), Hospital São Paulo (HSP) e Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

Interessado: Congresso Nacional.

Advogado constituído nos autos: não há.

 

SUMÁRIO: RELATÓRIO DE AUDITORIA OPERACIONAL DECORRENTE DE DETERMINAÇÃO FEITA NOS AUTOS DE SOLICITAÇÃO DO CONGRESSO NACIONAL. VERIFICAÇÃO DA POSSÍVEL OCORRÊNCIA DE NÍVEL DIFERENCIADO DE QUALIDADE ENTRE OS ATENDIMENTOS PÚBLICOS E PRIVADOS PRESTADOS EM HOSPITAIS PÚBLICOS. CONSTATAÇÃO DE QUE HÁ DIFERENÇAS DE QUALIDADE DOS ATENDIMENTOS NOS TRÊS HOSPITAIS AUDITADOS. DIFERENCIAÇÃO DE INSTALAÇÕES DISPONIBILIZADAS E FACILIDADES DE AGENDAMENTO DE CONSULTAS, EXAMES E INTERNAÇÕES. CARACTERÍSTICA INERENTE AO MODELO DE GESTÃO ADOTADO, UMA VEZ QUE O ATENDIMENTO PARTICULAR REQUER CONDIÇÕES DIFERENCIADAS EM RELAÇÃO AOS SERVIÇOS PRESTADOS. OUTROS ACHADOS, COMO FRAGILIDADES E RISCOS EM RAZÃO DA FALTA DE NORMATIZAÇÃO DESSA PRÁTICA, FALHAS NOS CONTROLES CONTÁBEIS REFERENTES AOS RECURSOS ARRECADADOS COM OS ATENDIMENTOS PRIVADOS, INADEQUAÇÃO DOS SISTEMAS DE CONTABILIZAÇÃO DE CUSTOS E AUSÊNCIA DE ESTUDOS QUE AVALIEM A EFETIVA NECESSIDADE DESSES RECURSOS ADICIONAIS PARA AS INSTITUIÇÕES HOSPITALARES AUDITADAS. POSSIBILIDADE DE MANUTENÇÃO DO MODELO, DESDE QUE ADOTADAS MEDIDAS PARA CORRIGIR AS FALHAS IDENTIFICADAS. DETERMINAÇÕES AO MINISTÉRIO DA SAÚDE, AO MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, AO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO, AO HOSPITAL SÃO PAULO E AO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE.

 

RELATÓRIO

 

Trata-se do Relatório de Auditoria Operacional resultante da fiscalização realizada pela Secretaria de Controle Externo da Saúde (SecexSaúde), por determinação do Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário (TC 006.181/2008-7), com o objetivo de avaliar se a gestão de atendimentos privados em hospitais de natureza pública tem resultado na ocorrência de nível diferenciado de qualidade entre os atendimentos públicos e privados, a exemplo da facilidade/preferência no agendamento de consultas, e da estrutura específica de instalações, equipamentos e leitos (peça n. 91).

2.         O referido Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário foi proferido nos autos de Solicitação do Congresso Nacional (TC 006.181/2008-7), encaminhada ao TCU pelo Presidente da Comissão de Fiscalização Financeira e Controle da Câmara dos Deputados (CFFC), requerendo que fosse avaliada “a possibilidade de identificação da prática de prestação de serviços a particulares e usuários de planos de saúde de forma diferenciada, inclusive com reserva indevida de leitos e instalações”, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

3.         Em cumprimento à Solicitação do Congresso Nacional, este Tribunal realizou Levantamento de Auditoria (TC 027.944/2008-9, apensado ao TC 006.181/2008-7) nos hospitais universitários, no Fundo Nacional de Saúde, nas secretarias estaduais de saúde e no Ministério da Educação, a fim de avaliar da questão suscitada.

4.         De posse dos resultados do aludido levantamento e tendo em vista o entendimento manifestado pela unidade especializada de que a prática de atendimentos privados por hospitais públicos é irregular, e deveria ser imediatamente suspensa, esta Corte considerou necessário, antes de se posicionar sobre a matéria, oferecer oportunidade para que os entes cujos interesses pudessem ser afetados pela decisão do Tribunal apresentassem as razões pelas quais realizam esse tipo de atendimento. Nesse sentido, o então Relator do TC 006.181/2008-7, Exmo. Ministro Valmir Campelo, teceu as seguintes ponderações no Voto condutor do Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário:

“12. Assim, entende a 4ª Secex que [...] não seria oportuna a realização de medidas de contraditório no presente processo, por não haver um pacífico e consolidado entendimento sobre a matéria, não sendo o caso de aplicação de sanções aos gestores dos hospitais que incorreram na prática indevida.

(...)

14. Por outro lado, [a 4ª Secex] considera que são irregulares os atendimentos privados em hospitais públicos, com a presença ou não de nível diferenciado de qualidade entre estes e os gratuitos, em face da legislação indicada, o que reclamaria a adoção das providências por ela indicadas, aí incluída a imediata suspensão do questionado procedimento.

15. Não obstante reconhecer que não se trata da hipótese de apenação aos agentes responsáveis, penso que a preocupação revelada no primeiro parecer do Ministério Público não era apenas com a possível sanção a tais gestores.

16. A meu sentir, a intenção manifestada inicialmente pela Subprocuradora-Geral Cristina Machado da Costa e Silva parece muito mais voltada para o oferecimento de oportunidade a que se façam aqui presentes as alegações em defesa dos interesses dos entes que possam ser afetados direta ou indiretamente pela eventual decisão do TCU, tendo em vista os reflexos daí advindos, com provável alteração substancial do modo de funcionamento dessas organizações, principalmente em termos de financiamento de suas atividades.

17. Mesmo porque, como não se conhecem oficialmente as razões pelas quais ditos órgãos, aparentemente, não percebem irregularidade nesse tipo de atendimento ou não o tem como contrário ao interesse público, é bom e oportuno que, antes de se adotar qualquer medida visando ao imediato encerramento da sistemática, sejam devidamente avaliados os argumentos que os interessados porventura tenham a oferecer a respeito do assunto, já que o Tribunal terá de se contrapor a isso, se for o caso.” (grifou-se)

5.         Na mesma ocasião, entendeu-se que não haviam elementos materiais para responder objetivamente à indagação formulada pelo Congresso Nacional sobre “a possibilidade de identificação da prática de prestação de serviços a particulares e usuários de planos de saúde de forma diferenciada, inclusive com reserva indevida de leitos e instalações”, sendo necessário  buscar “evidências concretas nesse sentido, sob pena de a sobredita solicitação restar desatendida naquilo que ela tem por essencial” (Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário, item 18 do Voto do Relator).

6.         Diante disso, este Tribunal, sem se pronunciar de maneira conclusiva sobre a regularidade ou não da realização de atendimentos privados por hospitais públicos, determinou a adoção de diversas providências pela então 4ª Secex (dentre elas a que deu origem à presente auditoria operacional, constante do subitem 9.1.6 do Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário), as quais podem ser assim sintetizadas:

            6.1. notificação das instituições envolvidas (Ministério da Saúde, Ministério da Educação, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo/ HCFMUSP e Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/UFRJ), para que se manifestassem quanto à possibilidade de decisão pela irregularidade e pelo encerramento de atendimentos privados em hospitais públicos, inclusive com a publicação no Diário Oficial da União, para que se oferecesse oportunidade de manifestação às entidades não identificadas nos autos, cujos interesses pudessem ser igualmente afetados direta ou indiretamente pela possível decisão do TCU;

            6.2. provocação do Ministério da Saúde e, por meio de edital publicado no Diário Oficial da União, dos hospitais possivelmente interessados,  acerca da transferência de recursos federais, a título de incentivo, para hospitais universitários que, ao se habilitarem para a certificação como hospitais de ensino, nos termos das Portarias Interministeriais MS/MEC 1.006/2004 e 2.400/2007, se comprometeram a adequar sua estrutura, de modo a realizar atendimentos somente pelo SUS, mas não vêm honrando esse compromisso, tendo acesso a tais recursos sem oferecer a devida contrapartida à sociedade, a exemplo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, lembrando quanto à possibilidade de o TCU vir a determinar a suspensão da transferência de verbas da espécie para os hospitais com tal pendência;

6.3. solicitação de informações ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus) sobre a constatação de diferenças de qualidade entre os atendimentos públicos e privados em hospitais públicos;

6.4. realização de auditoria, visando à apuração de possível ocorrência de nível diferenciado de qualidade entre os atendimentos públicos e privados, a exemplo de facilidade ou preferência de agendamento de consultas e estrutura específica de instalações, equipamentos e leitos.

7.         Feita essa breve exposição sobre as circunstâncias que antecederam a fiscalização em exame, passo agora a transcrever, com ajustes de forma, o Relatório produzido pela equipe de auditoria em cumprimento ao sobredito subitem 9.1.6 do Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário:

1.            Introdução

1.1. Antecedentes no Tribunal de Contas da União

(...)

9.  Das instituições envolvidas, apenas os hospitais se manifestaram sobre as questões suscitadas por esta Corte, mas sem tratar de defender a prática dos atendimentos privados do ponto de vista jurídico, diante das contestações levantadas pelo Tribunal. Apenas enviaram documentos apresentando números referentes aos atendimentos realizados e quanto às receitas arrecadadas.

10.  O HC/UFMG foi provocado a se manifestar por meio do Ofício 943/2010-TCU/SECEX-4 (TC 006.181/2008-7, peça 7, p. 1-2). Em resposta (TC 006.181/2008-7, peça 9, p. 3-51 e peça 10, p. 1-29), a instituição informou que, em atendimento à Portaria Interministerial MS-MEC 2.400/2007, vem reduzindo a estrutura disponível aos atendimentos privados. Expôs, ainda, que não há diferença de qualidade entre atendimentos privados e atendimentos públicos. Argumentou, também, sobre a situação de desequilíbrio financeiro que a instituição enfrenta, e que os lucros obtidos com os atendimentos privados têm beneficiado o hospital, com melhorias para o atendimento prestado ao SUS. Por fim, afirmou que em atendimento às determinações legais, tomaria providências para o encerramento do atendimento de convênios e particulares a partir de janeiro de 2011.

11.           Ao HCFMUSP foi encaminhado o Ofício 944/2010-TCU/SECEX-4 (TC 006.181/2008-7, peça 7, p. 3-4) para que se manifestasse sobre o Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário. As respostas enviadas a esse ofício constam do TC 006.181/2008-7, peça 11, p. 3-52; peça 12, p. 1-50; peça 13, p. 1-50; peça 14, p.1-50; peça 15, p. 3-51; peça 16, p. 1-50; peça 17, p. 1-50; peça 18, p.1-51; peça 19, p. 3-49 e peça 20, p. 1-17. De acordo com as respostas, o HCFMUSP informou que realiza os atendimentos privados por meio de suas fundações de apoio, com respeito aos percentuais estabelecidos no convênio com o SUS. Destacou que pacientes do SUS e da rede privada são atendidos da mesma forma, pelos mesmos médicos, no mesmo centro cirúrgico, com a oferta dos mesmos recursos, inclusive de hotelaria. Aduziu que os recursos provenientes dos atendimentos privados têm contribuído para a suplementação de salários e para o apoio às atividades de pesquisa.

12.           A instituição também citou decisão do Poder Judiciário que negou provimento à Ação Civil Pública do Ministério Público do Estado de São Paulo (MPSP), alegando suposta discriminação ao atendimento dos usuários do SUS. Argumentou que, em função do princípio da razoabilidade, seriam justificadas as diferenças advindas de situações desigualadas, que permitiriam a desequiparação operacional, a qual seria diferente do significado de discriminação. Observou, ainda, que a instituição tem foco essencial no atendimento ao SUS, apesar de ter criado alternativa para suplementação financeira, sem a qual não seria possível proporcionar atendimento ao SUS com medicina de última geração. Ponderou que a prática dos atendimentos privados vem permitindo uma gestão eficiente, eficaz e efetiva de seus serviços, com ganhos de produtividade e qualidade, além de permitir níveis mais elevados de alcance social.

13.  O HUCFF, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, respondeu ao Ofício 945/2010-TCU/SECEX-4 (TC 006.181/2008-7, peça 7, p. 5-6), conforme consta do TC 006.181/2008-7, peça 7, p. 18-19, informando que a prática de atendimentos privados no âmbito da instituição não feria o princípio da equidade, uma vez que os pacientes da rede privada recebiam exatamente o mesmo atendimento médico-técnico que os pacientes do SUS. Informou, também, que os recursos financeiros advindos dos atendimentos privados eram revertidos integralmente ao próprio hospital para auxílio ao custeio e para melhorias nas atividades da instituição. Apesar de representarem cerca de 3% do total de atendimentos ao SUS, os atendimentos privados permitiam investimentos na estrutura do hospital, beneficiando diretamente os pacientes do SUS, por meio de obras de infraestrutura, equipamentos, manutenção e pagamento de fornecedores.

14.  Quanto aos editais publicados no Diário Oficial da União (TC 006.181/2008-7, peça 7, p.8-11), ato realizado a fim de oportunizar a manifestação de qualquer instituição de saúde que incorresse na prática de que se cuida o processo, houve a manifestação do Hospital da Universidade de Brasília (TC 006.181/2008-7, peça 7, p. 23-24), comunicando que essa instituição passou a atender exclusivamente pacientes do SUS desde o ano de 2008, em conformidade com o convênio firmado com a Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.

15.           Dos itens do acórdão direcionados ao Ministério da Saúde, encaminhados por meio do Ofício 955/2010-TCU/SECEX-4 (TC 006.181/2008-7, peça 7, p.7), apenas o Denasus retornou informações, comunicando que não realizou auditorias específicas sobre o tema abordado pelo Tribunal, mas enviou resultados de auditorias realizadas nos hospitais envolvidos que talvez pudessem ser úteis para a avaliação do TCU (Peças 22, 23 e 24, TC 006.181/2008-7).

16.  Todas as informações resultantes das determinações do Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário foram avaliadas nas análises procedidas pela equipe no âmbito da presente auditoria, também originada do referido acórdão.

17.           Ainda no âmbito das decisões do TCU quanto ao tema da realização de atendimentos privados em hospitais públicos, pode-se resgatar representação formulada por equipe de auditoria do TCU (TC 013.204/2000-8), que questionou a cobrança de procedimentos de transplante de medula óssea pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Nesse processo, o voto do Ministro Revisor, endossado pelo Plenário, entendeu que a prática dos atendimentos privados seria em princípio irregular, diante da falta de normatização legal para a captação de recursos provenientes desses serviços. Contudo, como medida de exceção, no caso concreto avaliado, concluiu-se pela possibilidade da aceitação da prática como fonte alternativa de receita para manutenção das atividades da instituição. Adicionalmente, determinou-se a adoção de controles rigorosos sobre os recursos financeiros oriundos do atendimento médico-hospitalar de natureza privada, com a exigência do mesmo tratamento dado às receitas públicas (Acórdão 1.119/2004-TCU-Plenário). Esse entendimento foi mantido pelo Acórdão 2.066/2005-TCU-Plenário, que cuidou de pedido de reexame.

18.           Cabe relembrar, também, decisão prévia do TCU, firmada pelo Acórdão 2.860/2008-TCU-1ª Câmara, e resgatada no voto do Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário, de que os atendimentos privados realizados pelo HCPA não se constituiriam em situação irregular, em função da natureza jurídica diferenciada da instituição, amparada em normativos específicos.

1.2. Identificação do objeto de auditoria

·         19.           A auditoria foi realizada no Ministério da Saúde, no Ministério da Educação, na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), na Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), no Hospital São Paulo (HSP) e no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

20.  O objeto da auditoria foi avaliar o funcionamento da gestão de atendimentos privados em hospitais de natureza pública integrantes do SUS, no sentido de verificar as diferenças na estrutura disponibilizada para a prestação desses serviços, bem como facilidades de acesso, quando comparadas às condições oferecidas ao Sistema Único de Saúde. Também se procurou avaliar a contribuição gerada pelas receitas provenientes desses atendimentos em benefício de melhorias para as instituições que possuem esse tipo de gestão.

21.           O trabalho restringiu-se à avaliação da prática de atendimentos privados em hospital de natureza pública, que o fazem de forma sistemática, organizada, com estrutura própria disponível, e de forma transparente. Assim, não se investigou eventual prática clandestina de cobranças ‘por fora’ de honorários ou despesas médicas em hospitais de natureza pública. Hospitais de natureza pública, neste trabalho, são aqueles de natureza jurídica de direito público, bem como os de natureza privada vinculados a instituições de natureza pública, e mantidos predominantemente por recursos públicos.

1.3. Objetivos e escopo da auditoria

(...)

24.  Os trabalhos desenvolvidos na fase de planejamento direcionaram a inclusão de duas questões principais na matriz: a primeira, em relação à existência de diferenciação na qualidade dos serviços prestados aos usuários da rede privada; e a segunda, quanto à contribuição dos recursos advindos da gestão dos atendimentos privados para o adequado funcionamento dos hospitais.

25. A primeira questão buscou atender à determinação constante do item 9.1.6 do Acórdão 3004/2010-TCU-Plenário, com a avaliação da existência de diferenciação na qualidade entre a prestação dos serviços públicos e dos atendimentos privados. A partir da orientação do referido Acórdão, as avaliações foram direcionadas principalmente a dois parâmetros objetivos, relacionados à qualidade dos atendimentos: facilidades ou preferência nos agendamentos de consultas; e estrutura específica de instalações, equipamentos e leitos. A qualidade dos atendimentos abrange também outras perspectivas que envolvem aspectos técnicos e conceitos subjetivos, não abordados na auditoria, tais como a modernidade das técnicas aplicadas nos diagnósticos e procedimentos; a eficácia dos tratamentos realizados; a qualificação dos profissionais envolvidos; e as formas de relacionamento profissional-paciente e instituição-paciente.

26.  A segunda questão teve como objetivo avaliar a relevância do financiamento proveniente dos atendimentos privados. A gestão de atendimentos privados tem sido apontada como alternativa para o levantamento de recursos complementares importantes para a cobertura de despesas com manutenção, para a realização de investimentos e para a aplicação nas atividades acadêmicas e científicas. Esse ponto tem sido apontado como motivo central para a implantação desse modelo. Uma vez que o financiamento público dos hospitais de ensino tem sido colocado como questão sensível e problemática, torna-se importante a análise financeira do impacto das receitas provenientes de atendimentos privados para o funcionamento global da instituição, para o custeio de sua capacidade operacional total, bem como o para o desenvolvimento de atividades de ensino e pesquisa.

1.4. Critérios

27.  Os critérios gerais utilizados para direcionar a avaliação da equipe de auditoria foram os princípios constitucionais estabelecidos para o atendimento à saúde, a legislação básica que organiza o SUS e a legislação específica existente sobre o tema.

28.           A avaliação das instituições hospitalares teve como base os convênios firmados com os gestores locais do SUS, responsáveis pelo planejamento e contratação dos serviços de saúde. Esses contratos estabelecem os quantitativos da capacidade operacional destinada aos usuários do sistema. Tais instrumentos ainda dispõem de metas quantitativas e qualitativas de avaliação, que também foram consideradas como parâmetros de avaliação pela equipe. E como parâmetros para análise da produção hospitalar destinada aos atendimentos privados foram levantados os percentuais de produtividade destinados ao setor privado, de acordo com as informações apresentadas pelas instituições auditadas.

29.           Para proceder à análise quanto à gestão dos recursos financeiros provenientes dos atendimentos privados, foram considerados os normativos que impõem aos gestores públicos as diretrizes gerais para o equilíbrio financeiro-orçamentário, para a responsabilidade fiscal e para o controle contábil.

30.  A ausência de normativos específicos sobre as questões de auditoria, bem como de parâmetros gerenciais aplicáveis à gestão de serviços hospitalares prejudicaram em certa medida o estabelecimento de critérios para a avaliação pela equipe de auditoria. Os critérios definidos são descritos em maiores detalhes nos tópicos referentes à descrição das constatações da auditoria, e confrontados à situação identificada pela equipe na fase de execução.

1.5. Métodos utilizados

31.  O presente trabalho envolve aspectos jurídicos gerais, mas que não constituem a base para a avaliação dos aspectos qualitativos constantes da determinação que originou a auditoria. Na ausência de previsão de modalidade de auditoria integrada nos sistemas utilizados pelo Tribunal, com a abordagem mista de critérios de regularidade e de aspectos operacionais, optou-se por realizar o trabalho de acordo com as diretrizes das auditorias operacionais.

32.           Os métodos aplicáveis a essa modalidade de auditoria permitem o uso de técnicas diferenciadas para a avaliação de processos gerenciais. Além disso, essa modalidade também permite que o relatório receba a contribuição da análise crítica dos gestores envolvidos. Outro ponto a ser destacado refere-se às limitações que seriam impostas pela utilização do sistema Fiscalis, utilizado na modalidade de auditoria de regularidade, dada a peculiaridade do objeto auditado e a impossibilidade de identificação dos responsáveis imediatos envolvidos.

33.  Assim, considerando os devidos ajustes, os trabalhos foram realizados em conformidade com as Normas de Auditoria do Tribunal de Contas da União (Portaria-TCU 280/2010) e com observância aos princípios e padrões estabelecidos pelo TCU no Manual de Auditoria Operacional (Portaria-TCU-Segecex 4/2010). Nenhuma restrição significativa foi imposta aos exames.

34.           Na fase de planejamento da auditoria, procurou-se realizar levantamento de informações em notícias divulgadas na mídia, em artigos publicados, em peças jurídicas, em processos relacionados do próprio TCU, especialmente nos elementos colhidos no levantamento de auditoria realizado, que antecedeu essa fiscalização, e na legislação relacionada ao tema. Foram realizadas pesquisas no Sistema Integrado de Administração Financeira do Governo Federal (Siafi), nos dados do Datasus e do Sistema Integrado de Monitoramento Execução e Controle (Simec) do Ministério da Educação. Também foram realizadas reuniões com representantes do Ministério da Saúde, do Ministério da Educação e do Ministério Público.

35.           Ainda na fase de planejamento, foi realizada visita exploratória à cidade de São Paulo, onde se localizam duas das instituições que realizam a gestão de atendimentos privados, selecionadas para a auditoria. O objetivo desse procedimento foi obter uma visão mais aproximada sobre o funcionamento da prática dos atendimentos privados, por meio de visita aos locais onde eles ocorrerem e com a verificação in loco da estrutura operacional envolvida. Também se procurou conhecer a opinião de alguns dos atores envolvidos com a questão. Assim, durante essa visita, foram realizadas reuniões com os representantes do HCFMUSP, do HSP, da SES-SP, do MPSP e do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp).

36.           De acordo com o levantamento de auditoria realizado anteriormente pela então 4ª Secex (TC 027.944/2008-9, peça 6, p. 13), constatou-se que quatro instituições hospitalares de natureza pública realizavam a gestão de atendimentos privados: o HC/UFMG, o HUCFF, o HCFMUSP e o HCPA. No entanto, de acordo as informações repassadas por representantes do Ministério da Educação e do Ministério da Saúde, confirmadas por consultas a especialistas e às próprias instituições, verificou-se que o HC/UFMG e o HUCFF não mais realizavam atendimentos privados.

37.  Assim, além do HCFMUSP e do HCPA, que foram citados no processo de levantamento de auditoria, verificou-se, ainda, de acordo com informações do Simec, que o HSP também tem realizado a gestão de atendimentos privados, com a arrecadação de volume expressivo de recursos. Conforme informações obtidas durante a fase de planejamento, observou-se que essas três entidades têm adotado a gestão de atendimentos privados de forma sistemática e institucionalizada, com a operacionalização dos maiores volumes de recursos provenientes desse tipo de atendimento. A partir dessas informações, os hospitais HCPA, HSP e HCFMUSP foram selecionados para realização de estudos de casos no trabalho de auditoria.

38.           Os procedimentos previstos para a investigação das questões de auditoria durante a fase de execução foram organizados em uma Matriz de Planejamento. Dentre os procedimentos selecionados para a auditoria, foram incluídos levantamentos de relatórios gerenciais junto às instituições auditadas, referentes à produção dos serviços hospitalares prestados, aos recursos financeiros envolvidos, às informações contábeis; bem como a verificação in loco da estrutura física disponível para os serviços oferecidos.

39.  A aplicação dos procedimentos de auditoria definidos defrontou-se com algumas limitações. Uma delas foi a insuficiência de informações gerenciais hospitalares, referentes aos serviços hospitalares prestados nas instituições auditadas. Da mesma forma, faltam sistemas de gerenciamento e controle adequados, disponíveis aos gestores públicos de saúde e aos órgãos de controle. Outra limitação encontrada foi a carência de registros em sistemas financeiros públicos e de relatórios independentes, com relação à movimentação financeira proveniente dos serviços privados, necessários para a análise contábil-financeira da gestão desse tipo de serviços.

40.           As principais constatações da auditoria e as propostas formuladas pela equipe de auditoria foram sistematizadas na Matriz de Achados.

(...)

2.  Visão geral

2.1. Contextualização do Modelo de Gestão de Atendimentos Privados em Hospitais de Natureza Pública

44.  O tema da realização de atendimentos privados em hospitais de natureza pública, também conhecido como ‘Dupla Porta do SUS’, há muito tem sido debatido na mídia, no meio acadêmico, em instâncias deliberativas e no meio judiciário, com o surgimento de manifestações contrárias e de defensores desse modelo de gestão.

45.  Os defensores do modelo, representados principalmente pelos gestores das instituições hospitalares que têm adotado a gestão de atendimentos privados, justificam a necessidade de obtenção de recursos adicionais para complementação do financiamento das instituições, possibilitando a realização dos investimentos necessários para a atualização e manutenção da capacidade instalada hospitalar, para o financiamento de projetos de pesquisa e para a complementação dos recursos necessários à melhoria da qualidade dos serviços prestados pelo hospital. Assim, a insuficiência de um adequado financiamento público para os serviços de saúde vem servindo de justificativa para que os dirigentes de instituições públicas busquem recursos adicionais fora do Sistema e dos orçamentos públicos (Rodrigues, 2003).

46.           Nesse sentido, Projeto de Lei do Senado Federal 449, de 1999, de autoria do Senador Lúcio Alcântara, propôs alteração da Lei 8.080/1990, para permitir que hospitais públicos de ensino universitários e de ensino pudessem destinar até 25% de seus leitos operacionais ao atendimento prestado a pacientes cobertos por planos de saúde, desde que realizado em condições similares às da assistência prestada aos demais pacientes do SUS, admitindo-se, entretanto, que houvesse diferenciação quanto ao padrão de hotelaria. Os recursos obtidos dessa forma seriam destinados integralmente à manutenção do hospital e à melhoria das condições de atendimento (Peça 33, p. 1-6). Esse projeto de lei foi arquivado ao final daquela legislatura, nos termos do art. 332 do Regimento Interno e do Ato 97, de 2002, do Presidente do Senado Federal.

47.           Aqueles que são contra esse tipo de gestão normalmente argumentam sobre a impossibilidade da coexistência de um serviço assistencial privado em hospital de natureza pública, mantido principalmente por meio de recursos públicos para seu custeio geral, pagamento de pessoal e investimentos (Bahia, 2011). Além disso, a implantação desse modelo originaria outra porta de acesso para os serviços prestados pelo hospital, com maior rapidez no atendimento e o oferecimento de condições diferenciadas de acomodação. Essa dupla porta de entrada iria de encontro ao acesso igualitário ao SUS, garantido no art. 196, da Constituição Federal de 1988, e no § 1º, do art. 2º, da Lei 8.080/1990. E o estabelecimento de condições diferenciadas de atendimento também seria contrário ao princípio da impessoalidade, constante dentre os princípios constitucionais que regem a Administração Pública (Teixeira & Patrício, 2010).

48.           Outro argumento contrário é que não seria cabível a redução da oferta da capacidade operacional hospitalar disponível aos pacientes do SUS, diante da crescente demanda por serviços hospitalares públicos e da reduzida oferta atualmente disponível. Em 2005, no Brasil, o número de leitos disponíveis para os usuários do SUS era de 1,8 para cada mil habitantes, enquanto que, para os pacientes da rede privada, essa relação foi de 2,9 para cada mil beneficiários. Da mesma forma, a rede de atendimento privada, em comparação com a rede do SUS, dispõe de sete vezes mais aparelhos de ressonância magnética, cinco vezes mais mamógrafos, quatro vezes mais litotripsores e tomógrafos computadorizados, e duas vezes mais aparelhos de radioterapia e medicina nuclear (Santos, Ugá e Porto, 2008).

49.           Esses argumentos têm levado ao ajuizamento, pelo Ministério Público, de ações civis contrárias ao modelo de gestão, tais como as Ações Civis Públicas 2066/99-3 e 0029127-38.2011.8.26.0053, do MPSP; e a Ação Civil Pública 2009.71.00.003341-4/RS, por meio da Procuradoria da República no Rio Grande do Sul (acostadas às peças 34, 35 e 36, respectivamente), bem como a manifestação contrária de entidades representativas, como o Cremesp, (peça 37, p. 1-3) e o Conselho Nacional de Saúde (peça 37, p. 4-5).

50.           Também nessa esteira, encontra-se atualmente em tramitação na Câmara dos Deputados o Projeto de Lei do Senado Federal 366/2011 (peça 33, p. 7-12), de autoria do Senador Humberto Costa, que também propõe alteração na Lei 8.080/1990, com o objetivo de tornar explícita a gratuidade dos serviços de saúde em instituições públicas de saúde, proibindo a cobrança pelas ações de saúde nos hospitais da rede própria do SUS. O novo texto proposto para o artigo 32 da Lei 8.080/1990 traria a seguinte inclusão:

§ 7º É vedado aos serviços de que tratam o caput e o § 1º do art. 4º desta Lei:

I – exigir ou aceitar, de operadoras de planos privados de assistência à saúde ou diretamente de pacientes atendidos, contraprestação pecuniária pela execução de ações de saúde, ressalvado o disposto no art. 32 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;

II – oferecer qualquer espécie de privilégio, prioridade ou reserva de leitos a beneficiários ou segurados das pessoas jurídicas de que trata o art. 1º da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. (NR)

2.2.          Aspectos Jurídicos

51.           A Constituição Federal de 1988 assegura, em seu art. 196, acesso universal e gratuito aos serviços de saúde por meio do SUS. Tal direito também está resguardado no art. 2º, § 1º, da Lei 8.080/1980, que estabelece que o dever do Estado de garantir a saúde consiste no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

52.           Apesar de a garantia de atendimento universal e gratuito ser atendida nos hospitais da rede do SUS, não há normativos gerais que autorizem a prestação adicional de serviços privados no âmbito dos hospitais de natureza pública, como forma de arrecadação direta de recursos, seja por meio de contratos com operadoras de planos de saúde, seja pelo pagamento direto por pacientes particulares pelos serviços prestados. Em que pese o vácuo jurídico desses normativos gerais orientadores do caso em questão, o princípio da legalidade restringe a atuação dos gestores públicos apenas ao que a lei permite, ao contrário do que ocorre em relação ao setor privado. Além disso, princípios constitucionais impõem aos gestores públicos a supremacia do interesse público no direcionamento da Administração Pública, de forma que os serviços públicos oferecidos devem atender estritamente a sua finalidade pública.

53.           Nesse ponto, vale ressaltar que a oferta de serviços privados de forma sistemática em hospitais de natureza pública não se confunde com os atendimentos ocasionais de pacientes que já possuem planos privados de saúde e são atendidos pelos SUS, como consequência da universalidade desse sistema. Esse tipo de procedimento, ou seja, o atendimento de pacientes de planos de saúde privados em hospitais do SUS, impõe às operadoras dos planos de saúde o ressarcimento ao Fundo Nacional de Saúde (FNS), do Ministério da Saúde, das despesas relativas aos serviços de saúde prestados aos contratados, em instituições integrantes do SUS, de acordo com o art. 32, da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998. Assim, os valores arrecadados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), relativos ao ressarcimento ao SUS, são transferidos ao FNS, não sendo repassados às instituições que prestaram os atendimentos. De acordo que informações da ANS (peça 38, Ofício ANS, de 25/9/2012) a finalidade do ressarcimento ao SUS não é o pagamento do atendimento à entidade prestadora de serviço de saúde, uma vez que esse já havia sido pago pelos gestores do SUS.

54.           Além dos princípios constitucionais aplicáveis, há algumas normas específicas que se enquadram em determinadas situações particulares. Nesse sentido, portarias conjuntas do MS e do MEC têm incentivado que hospitais de ensino atendam apenas a pacientes do SUS, como condição para o recebimento de incrementos financeiros.

55.           Assim, a Portaria Interministerial MS-MEC 2.400, de 2 de outubro de 2007, que estabeleceu os requisitos para a certificação de unidades hospitalares como hospitais de ensino, determina no art. 7º, inc. XII , alínea ‘a’, que os hospitais públicos devem assumir o compromisso de dedicar a totalidade dos seus leitos ativos e procedimentos praticados ao SUS, sendo asseguradas as condições de equilíbrio econômico-financeiro no convênio com o gestor local do SUS.

56.           Ressalta-se que, apesar de falar em equilíbrio econômico-finaceiro, a mencionada portaria não define em que medida esse equilíbrio aconteceria. Ademais, a garantia de um equilíbrio financeiro somente pode ocorrer quando há o conhecimento da necessidade de financiamento de uma instituição, o que exige estudo aprofundado sobre o tema (conforme será proposto no tópico 4.2. deste relatório). A partir desse estudo, os gestores federais da saúde poderão deixar de certificar os hospitais de ensino que, mesmo apresentando adequado financiamento, não disponibilizem a totalidade da sua capacidade operacional ao SUS.

57.           Além disso, o Decreto Federal 7.082, de 27 de janeiro de 2010, que institui o Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (REHUF), bem como a sua portaria regulamentadora (Portaria Interministerial MEC-MS-MP 883, de 5 de julho de 2010) também estabelecem que os hospitais universitários federais integrantes do programa têm como objetivo, no campo da assistência à saúde, garantir oferta da totalidade da capacidade instalada, com a destinação da assistência prestada integralmente ao SUS.

58.           Contudo, os normativos gerais atualmente existentes não regulamentam esse tipo de gestão de forma suficiente. Assim, apesar das normas existentes, que podem servir de base para a discussão sobre o tema, faltam normativos estabelecendo a figura de um tipo de gestão mista em hospitais de natureza pública, onde atualmente ocorrem atendimentos privados, que regulamentem a prática de atendimentos privados nessas instituições. Não existem normas que autorizem esse tipo de gestão, com o estabelecimento dos devidos limites impostos ao interesse privado, assim como a imposição de normas de organização, necessárias para a instituição das medidas de controle. Por outro lado, faltam normas restritivas desse tipo de aproximação público-privado, que venham a cobrir esses vazios regulatórios, abrindo margem para a discussão jurídica sobre o tema, o que tem se refletido na abertura de ações civis públicas questionando o modelo, bem como na proposição de projetos de lei que regulamentem o tema.

59.           Outro aspecto a ser considerado no tema tratado advém das diferentes naturezas jurídicas das instituições que têm adotado esse modelo de forma sistemática, assim como pelos históricos diferenciados de suas constituições. Nesse sentido, os três hospitais selecionados para auditoria possuem naturezas jurídicas diferenciadas, que terminam por refletir em desdobramentos diversos sobre a análise jurídica da questão.

60.           O HCPA, por exemplo, vinculado à Universidade Federal do Rio Grande do Sul, conforme citado no Acórdão 2.860/2008-TCU-Primeira Câmara, constitui-se em empresa pública, cuja lei de criação autoriza liberdade administrava para a prestação de atendimentos privados (art. 2º, parágrafo único, da Lei 5.604, de 2 de setembro de 1970). Desde então, o hospital vem prestando serviços privados e incorporando as receitas provenientes desses atendimentos. E o Regimento da Área Médica, aprovado na Ata 607 da Administração Central de 15/2/2001, ainda dispõe que “integrantes do Corpo Clínico poderão dar atendimento médico a pacientes privados ou conveniados em consultórios do Hospital, conforme as normas do HCPA”.

61.           O HSP, que atualmente constitui-se no hospital universitário da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), tem suas origens como instituição privada, vinculada a uma entidade também privada de ensino, a Escola Paulista de Medicina, criada em 1933. A Lei 2.712, de 21 de janeiro de 1956, federalizou a Escola Paulista de Medicina e estabeleceu a Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM), instituição privada sem fins lucrativos, como entidade mantenedora do HSP, responsável pela sua administração. A mesma lei cuidou de assegurar a utilização das instalações do HSP, tais como enfermarias gerais, instalações e equipamentos para as atividades de ensino das clínicas da escola de medicina.

62.           Posteriormente, a Lei 8.957, de 15 de dezembro de 1994, transformou a Escola Paulista de Medicina na Unifesp. Nos termos do Acordo de Cooperação (peça 39), entre a Unifesp e a SPDM, esta se comprometeu a executar plano operativo de serviços médico-hospitalares e ambulatoriais no âmbito do SUS, decorrentes de convênio firmado com a SES-SP. Em 4 de setembro de 2012, foi firmado Termo de Cessão de Direito Real de Uso (peça 40), pelo qual a SPDM se compromete ao uso compartilhado das alas A e B do HSP com a Unifesp.

63.           De acordo com o Relatório de Gestão da Unifesp de 2011, naquele ano, o HSP foi transformado em unidade gestora dessa instituição, recebendo regularmente recursos do Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (REHUF) para a sua revitalização estrutural e aquisição de novos equipamentos.

64.           Apesar das transformações pelas quais passou o HSP, sua administração ainda permanece privada, com a manutenção de previsão do uso de suas instalações para a prestação de serviços à rede privada. Assim, embora a instituição tenha como foco principal a assistência pública à saúde, pode-se observar que a origem privada do HSP trouxe consigo resquícios da prestação de atendimentos privados, que foram se moldando, ao longo dos anos, ao Sistema Único de Saúde em desenvolvimento.

65.           Já o HCFMUSP é autarquia estadual de regime especial, com autonomia dispensada para a gestão de convênios, contratos e outros ajustes, para a execução de serviços, conforme estabelecido no art. 8º, inc. IV, da Lei Complementar do Estado de São Paulo 1.160, de 9 de dezembro de 2011. O parágrafo único desse mesmo artigo faz a ressalva de que as execuções de serviços fora do âmbito do SUS devem ocorrer sem prejuízo dos serviços públicos prestados, com obrigatória priorização aos usuários do SUS. Nesse contexto, destaca-se o Instituto do Coração (Incor), que desde os primeiros anos de suas atividades, em 1978, com a criação da Fundação Zerbini, presta serviços assistenciais à rede privada, com a incorporação de receitas utilizadas para manutenção e renovação das instalações.

66.           Por outro lado, mesmo diante da observação de situações específicas e das peculiaridades que envolvem o início da realização dos atendimentos privados nessas instituições, a coexistência dessa prática com a atual estruturação do SUS tem sido objeto de questionamentos na esfera jurídica. Apesar da existência de normativos específicos autorizativos, não há entendimento assente no meio jurídico sobre a regularidade e a relevância pública desse tipo de gestão. Essa prática em si já representaria afronta ao sistema de saúde igualitário e gratuito estabelecido na Constituição Federal, e reafirmado pela Lei Orgânica do SUS.

67.           Nesse sentido, a Ação Civil Pública 0029127-38.2011.8.26.0053 do MPSP (peça 35) questionou recentemente o Decreto do Estado de São Paulo 57.108, de 6 de julho de 2011, que possibilita a destinação, para atendimentos privados, de 25% dos leitos existentes nos hospitais públicos estaduais gerenciados por Organizações Sociais. De acordo com decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que mantém a suspensão do referido decreto, “a institucionalização do atendimento aos clientes de planos particulares, com reserva máxima de 25% das vagas, nos serviços públicos ou sustentados com recursos públicos, cria uma anomalia que é a incompatibilização e o conflito entre o público e o privado, com as evidentes dificuldades de controle”.

68.           Do mesmo modo, o modelo implantado pelo HCPA foi alvo da Ação Civil Pública 2009.71.00.003341-4/RS (peça 36), por meio da Procuradoria da República no Rio Grande do Sul. Nesse caso, após a análise do caso concreto da instituição, constituída na figura de empresa pública federal, a sentença decidiu, no mérito, pela possibilidade da realização de serviços privados pelo hospital.

69.           Vale lembrar, ainda, conforme já informado em instrução anterior (TC 006.181/2008-7, peça 5, p. 49), que na análise de casos concretos (recursos extraordinários), o STF tem se manifestado no sentido de que o oferecimento de condições diferenciadas de tratamento em hospitais públicos integrantes do SUS, tais como a concessão de quartos privativos a pacientes, mediante pagamento, não configura quebra de isonomia, uma vez que ‘não se estabeleceu tratamento desigual entre pessoas numa mesma situação, mas apenas facultou-se atendimento diferenciado em situação diferenciada, sem ampliar direito previsto na Carta e sem nenhum ônus extra para o sistema público’ (RE 226.835-6/RS, de 14/12/1999, reiterado no RE 207.970-7/RS, de 22/08/2000, no RE 261.268-5/RS, de 28/08/2001, no RE 255.086-8/RS, de 11/09/2001, no RE 516.671/RS, de 23/03/2010, no RE 611.559/RS, de 31/05/2010).

70.           Deve-se esclarecer, contudo, que tais decisões proferidas não são análogas à situação discutida nessa auditoria, ou seja, a prática sistemática de atendimentos privados em hospitais de natureza pública, integrantes do SUS, com todo um aparato administrativo direcionado para a prestação desses serviços.

71.           Além disso, importa esclarecer que nos casos concretos decididos pelo STF, e que têm servido de base para as decisões posteriores, tratavam-se de casos especiais, em que condições específicas de saúde do paciente determinavam condições de internação diferenciadas, pagas pelo beneficiário, sem ônus para o Estado. Vale destacar ainda que nesses casos os pacientes ingressavam nos hospitais pelas vias próprias do SUS, ou seja, não havia um meio de acesso privilegiado em relação aos demais usuários do Sistema Único de Saúde.

2.3.          Aspectos orçamentários e financeiros

72.           A conformação das fontes de recursos públicos dos hospitais selecionados também reflete as diferentes naturezas jurídicas que eles possuem (Tabela 1). Os valores apresentados na Tabela 1 foram resultantes de informações enviadas pelos hospitais auditados (peça 17, p.18; peça 27, p. 2-6 e peça 28, p. 9), pelo MS (peça 31, p. 1-7), pelo MEC (peça 32, p. 6), bem como de dados extraídos de relatórios do Simec (peça 55).

73.           De forma geral, todos eles dependem de um orçamento público básico para seus funcionamentos, que representa em média 68% do total dos recursos disponibilizados, destinados ao pagamento de pessoal, a despesas com manutenção geral e a investimentos. No caso dos Hospitais Federais Universitários, a exemplo do HCPA e do HSP, esse orçamento público básico é constituído pelos recursos provenientes do Orçamento da União, correspondente à parcela do MEC para o REHUF. O HCFMUSP conta com os recursos do Orçamento do Governo Estadual de São Paulo como fonte garantidora dos recursos básicos para a operacionalização da instituição.

74.           Para o custeio dos serviços de saúde públicos prestados, esse orçamento é complementado principalmente pelos recursos do Ministério da Saúde, totalizando em média 32% do total. A grande parcela diz respeito aos recursos relacionados à produção hospitalar originários do teto financeiro distribuído aos gestores locais para a assistência de média e alta complexidade, e do Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação (Faec), para a cobertura de ações extrateto.

75.           Além disso, os hospitais de ensino, certificados nos termos da Portaria Interministerial MS-MEC 2.400, de 2 de outubro de 2007 (que revogou a Portaria Interministerial MS-MEC 1.000, de 15 de abril de 2004), a exemplo dos três hospitais selecionados, recebem o Incentivo à Contratualização (IAC), vinculado a contrato de metas de desempenho, firmado com o gestor local, conforme estabelecido na Portaria MS/GM 1.703, de 17 de agosto de 2004. Os hospitais de ensino ainda recebem o Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa (Fideps), nos termos da Portaria Interministerial MEC-MS 1.006, de 27 de maio de 2004 (em relação aos hospitais universitários federais) e da Portaria MS/GM 1.702, de 17 de agosto de 2004, que cria o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino no âmbito do SUS.

76.           O HCPA é hospital federal de ensino com natureza jurídica de empresa pública e tem como fonte maior de seus recursos o orçamento da União para custeio principalmente da folha de pagamento de seus funcionários e manutenção geral do hospital. Também recebe recursos do Ministério da Saúde, principalmente relacionados à produção de serviços hospitalares prestados para o SUS, e ainda complementação de recursos para manutenção e investimentos, como parte do REHUF. Também recebe incentivos referentes às atividades de ensino e pesquisa. Além das receitas públicas recebidas, conta também com a arrecadação de recursos de natureza privada, provenientes principalmente da prestação de serviços privados de saúde, em decorrência de previsão constante de sua lei de criação, como empresa pública federal. Os recursos dos atendimentos privados, com exceção dos honorários médicos, são recolhidos à conta única do Tesouro Nacional. O HCPA constitui-se em unidade gestora (155001) e todas as suas despesas são executadas por meio do Siafi.

Tabela 1 - Orçamento dos hospitais auditados no exercício de 2011

 

 

HCPA

HSP

HCFMUSP

 

 

Fontes

Valores (R$)

%

Valores (R$)

%

Fontes

Valores (R$)

%

 

Orçamento público básico

MEC

  543.158.688,15

75%

  283.121.851,00

60%

Orçamento Estadual

     883.673.696,72

69%

 

Complemento do MS

Manutenção geral e investimentos

    52.708.190,34

7%

    59.934.240,70

13%

Manutenção geral e investimentos

            800.000,00

0,06%

 

Recursos referentes à produção hospitalar

  108.520.213,57

15%

    91.375.887,97

19%

Recursos referentes à produção hospitalar

     323.886.251,30

25%

 
 

Incentivos relacionados às atividades de ensino e pesquisa

    15.831.763,20

2%

    35.135.344,38

7%

Incentivos relacionados às atividades de ensino e pesquisa

       69.765.016,57

5%

 
 

Total do Complemento do MS

 

  177.060.167,11

25%

  186.445.473,05

40%

Total do Complemento do MS

     394.451.267,87

31%

 

TOTAL

 

  720.218.855,26

 

  469.567.324,05

 

 

  1.278.124.964,59

 

 

Fontes: Hospitais auditados, Ministério da Saúde, Ministério da Educação e Simec.

77.           O HSP é o hospital da Unifesp, sendo que, no entanto, possui natureza jurídica de direito privado de caráter filantrópico. A composição das suas fontes de recursos assemelha-se à do HCPA. A maior parte dos recursos tem sua origem no orçamento da União, repassados pelo MEC para custeio de seus funcionários, para manutenção geral da instituição e para o financiamento de investimentos. A outra parte é complementada pelo MS, por meio dos recursos originários da produção para o SUS e de valores repassados para complementação de gastos com manutenção geral e investimentos, bem como pelos recursos relacionados aos incentivos repassados a hospitais de ensino. Além das receitas públicas auferidas, o HSP também arrecada recursos privados, principalmente pela prestação de serviços a pacientes particulares e às operadoras de convênios privados de saúde. Até o ano de 2011, o hospital não possuía unidade gestora, sendo que os recursos provenientes do Governo Federal eram processados por meio da unidade gestora da Unifesp. A partir do ano de 2012, com a criação da unidade gestora do HSP, as despesas com pessoal passaram a ser executadas por meio do Siafi. As demais despesas não têm sido executadas por este sistema.

78.           O HCFMUSP é hospital de ensino estadual, sob a forma de autarquia de regime especial, vinculado à Universidade de São Paulo, conforme Lei Complementar do Estado de São Paulo 1.160/2011. De acordo com essa lei complementar, constituem-se receitas do HCFMUSP: dotações consignadas no orçamento do Estado de São Paulo, representando a maior parte da receita; recursos provenientes da União, dos Estados e dos Municípios, decorrentes da prestação de ações e serviços ou programas institucionais; recursos decorrentes da prestação de ações e serviços de saúde no âmbito do SUS; recursos provenientes de convênios, contratos e outros ajustes, para a execução de serviços no campo de sua especialidade; auxílios, subvenções, contribuições, financiamentos e doações de entidades públicas ou privadas, nacionais, internacionais ou estrangeiros; recursos decorrentes de atividades de ensino, aprimoramento, especialização, treinamento e consultoria prestados a terceiros; valores apurados na venda ou aluguel de bens móveis e imóveis; recursos oriundos de parcerias celebradas com a iniciativa pública e/ou privada.

79.           No caso do HCFMUSP, apenas os recursos provenientes do Tesouro Estadual são executados pelo Sistema Integrado de Administração Financeira para Estados e Municípios. Os demais recursos arrecadados (relatados como recursos extraorçamentários) são direcionados às Fundações de Apoio, que são as responsáveis pela execução e administração financeira desses recursos. A Fundação Faculdade de Medicina (FFM) atua na gestão operacional das atividades administrativas e financeiras do HCFMUSP. No caso do Instituto do Coração (Incor), exclusivamente, a Fundação Zerbini é a responsável pela organização gerencial e administração financeira.

3.  Análise das condições de oferta de atendimentos privados

80.           Conforme já esclarecido na visão geral do trabalho, os serviços prestados à rede privada, abordados pela auditoria, abrangem os serviços contratados por operadoras de planos privados de saúde e os serviços prestados de forma particular, com pagamentos diretos pelos pacientes. Esses serviços são prestados de forma sistemática, com o estabelecimento de setores hospitalares direcionados a esse tipo de atendimento, bem como com disponibilização de estrutura completa para o agendamento dos serviços, para a recepção da clientela e para a realização dos atendimentos e procedimentos.

81.           Essa oferta de serviços privados de forma sistemática não se confunde com o atendimento ocasional em hospitais do SUS, de pacientes que possuem planos de saúde privado, mas que geram faturas pelo SUS. Essa situação origina processo de ressarcimento da prestação desses serviços pelas operadoras privadas de saúde, das quais esses pacientes fazem parte (art. 32, da Lei 9.656/98). Tal procedimento, além de evitar o enriquecimento sem causa das operadoras de saúde, tem o intuito de estimular as operadoras privadas de planos de saúde a oferecerem adequada rede de atendimento a seus beneficiários, de modo que esses não tenham de recorrer ao Sistema Único de Saúde.

82.           Esclarecidos esses pontos, a análise da gestão da prestação de serviços privados realizada nesse trabalho teve como um dos objetivos verificar a ocorrência de nível diferenciado de qualidade entre atendimentos públicos e privados, tais como facilidade ou preferência de agendamento de consultas e estrutura específica de instalações, equipamentos e leitos. Procurou-se proceder à análise da gestão dos serviços prestados à rede privada, conforme determinado no item 9.1.6 do Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário. Assim, as diferenças qualitativas observadas restringiram-se às formas de acesso a esses serviços e aos aspectos relacionados à diferenciação de estrutura física disponível.

83.           Além disso, procedeu-se à análise quanto aos controles existentes para a operacionalização da prática de atendimentos privados nas instituições auditadas, com o levantamento das fragilidades identificadas e dos riscos relacionados à gestão desse modelo.

3.1.          Existência de diferenciação de qualidade entre os atendimentos públicos e privados

84.           Para o levantamento dessa constatação foram realizadas observações diretas, com a obtenção de registros fotográficos, e análise de documentos solicitados durante as visitas ou no decurso da auditoria, além de outros documentos provenientes de trabalhos prévios do TCU e de outras instituições.

85.           Os trabalhos da presente auditoria possibilitaram verificar que, para os pacientes de atendimentos privados, as diferenças envolvem, de maneira mais evidente, diferenciação de instalações disponibilizadas e facilidades de agendamento de consultas, exames e internações, proporcionando maior rapidez na prestação dos serviços.

3.1.1.       Diferenciação nas instalações disponibilizadas

86.           Por meio de observação direta, com a obtenção de registros fotográficos e de documentos apresentados, verificou-se diferenciação de instalações oferecidas aos atendimentos privados em comparação com aquelas destinadas aos atendimentos públicos.

87.           Os pacientes particulares e de planos de saúde privados têm ao seu dispor, via de regra, dependências privativas e benefícios relacionados com melhorias dos serviços de hotelaria. As diferenças, resumidamente, são referentes a: locais específicos para agendamentos de consultas, exames, procedimentos e internações; espaços privativos para pronto atendimento e para realização de consultas; quartos de enfermaria com menor número de leitos ou privativos; bem como comodidades de hotelaria diferenciadas (televisores, aparelhos de ar condicionado, frigobar, etc.).

88.           Em termos de estrutura disponível para internação, o HCPA informou que possui 845 leitos (peça 17, p. 16), dos quais disponibiliza 102 leitos (12,1%) para atendimentos privados (Tabela 2). As salas de reanimação, de cirurgias, de parto e de recuperação são compartilhadas entre atendimentos ao SUS e a rede privada.

Tabela 2 - Distribuição da Capacidade Assistencial do HCPA

Estrutura

SUS

Privado

Leitos

734

102

Salas de reanimação

-

-

Salas de cirurgia ambulatorial

16

-

Consultórios

153

0

Salas de cirurgia

12

-

Salas de parto

5

-

Salas de recuperação

49

-

  Fonte: HCPA

89.           No HCPA, não há pronto atendimento específico para atendimentos privados, mas, com relação à admissão para internação, há dependências distintas (peça 56, figura 1). Entretanto, determinados setores são compartilhados para os dois tipos de atendimentos, tais como o centro cirúrgico ambulatorial e a internação de oncologia pediátrica (peça 56, figuras 2 e 3). Algumas enfermarias também podem receber pacientes do SUS e privados para internação, sem ocorrer diferenciação (peça 56, figuras 4, 5 e 6).

90.           Nas enfermarias não compartilhadas, verifica-se que os quartos destinados somente à internação de pacientes SUS, quando comparados com os quartos destinados aos atendimentos privados, são bem equipados, podendo ser de um, dois ou três leitos, e, em alguns casos, com comodidades tais como televisor e frigobar (peça 56, figuras 7, 8 e 9). Contudo, há unidades de qualidade inferior, que dispõem apenas de banheiro coletivo no corredor da enfermaria (peça 56, figuras 10 e 11). Por outro lado, todos os quartos disponíveis para pacientes da rede privada possuem banheiros privativos, com possibilidade de escolha de quartos individuais (peça 56, figuras 12 e 13).

91.           Quanto ao HSP, são oferecidas aos usuários privados dependências específicas para a realização dos atendimentos. Conforme verificado in loco, há pronto atendimento com recepção e dependências próprias para atendimentos à rede privada (peça 57, figuras 1, 2 e 3). Os serviços são prestados por equipes médicas e de enfermagem próprias. A constatação é corroborada por Auditoria do Denasus 9557, de 2010, realizada nas instalações do hospital (peça 41, constatação 78559).

92.           No tocante à estrutura assistencial direcionada aos usuários privados, conforme informações prestadas pelo hospital (peça 27, p. 17-20), a distribuição da capacidade do HSP para esse setor abrange 6% dos leitos, 33% das salas de reanimação, 10% das salas de cirurgia, 12% das salas de recuperação e cerca de 1% dos consultórios, conforme apresentado na Tabela 3.

Tabela 3 - Distribuição da Capacidade Assistencial do HSP

Estrutura

SUS

Privado

Leitos

707

42

Salas de reanimação

3

1

Salas de cirurgia ambulatorial

17

0

Consultórios

584

7

Salas de cirurgia

19

2

Salas de parto

2

0

Salas de recuperação

8

1

Fonte: HSP

93.           Na unidade de pronto atendimento, observou-se que, em função da demanda reduzida para esses serviços (média de 1.550 atendimentos por mês), o setor encontrava-se pouco movimentado no momento da visita da equipe de auditoria. Por outro lado, no setor de pronto atendimento do SUS, por conta da demanda excessiva (média de 20.800 atendimentos por mês), observou-se a ocorrência de atendimentos realizados em corredor e falta de espaço físico para abrigar adequadamente os pacientes (peça 57, figura 4). Observação semelhante também consta da Auditoria 9557 do Denasus (peça 41, constatação 81711), ocasião em que foi relatado que, no caso dos atendimentos de urgências e emergências para os usuários do SUS, as dependências do hospital mostraram-se insuficientes para atenderem adequadamente a demanda, em termos de espaço e acomodações. A média de atendimentos por mês no pronto atendimento foi calculada com base em informações referentes ao triênio 2009-2011, constantes da peça 27, p. 17.

94.           Com relação à estrutura disponibilizada para consultas, verificou-se que também há dependências privativas para pacientes da rede privada. Entretanto, as instalações disponíveis (peça 57, figuras 5, 6 e 7) possuem padrões similares às oferecidas aos usuários do SUS (peça 57, figuras 8, 9, 10 e 11), não incorrendo em desigualdades significativas.

95.           No que concerne à área de internação hospitalar, a diferença resume-se basicamente na quantidade de leitos por quarto, já que o usuário particular pode optar em ocupar quartos individuais, diferentemente das instalações disponíveis para internações de pacientes pelo SUS (peça 57, figura 12). Em termos de hotelaria, algumas comodidades (televisor e frigobar) são ofertadas aos usuários privados (peça 57, figura 13), sendo que certas enfermarias do SUS (peça 57, figura 14) também possuem itens de hotelaria diferenciados, como televisor.

96.           É necessário frisar que a equipe, durante as visitas, identificou que algumas enfermarias destinadas a pacientes SUS estavam novas ou totalmente reformadas, com instalações modernas (peça 57, figuras 15 a 17), comparáveis às enfermarias destinadas à rede privada, exceto pelas comodidades de hotelaria já relatadas e pela possibilidade de opção por quartos privativos.

97.           O complexo do HCFMUSP é composto por seis institutos especializados: o Instituto Central (ICHC), o Instituto do Coração (Incor), o Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT), o Instituto de Psiquiatria (IPQ), o Instituto de Radiologia (Inrad), o Instituto da Criança (ICR). Ainda compõe o complexo, dois hospitais auxiliares, uma divisão de reabilitação, o Instituto de Medicina Física e Reabilitação (Imrea), e um hospital associado.

98.           Constatou-se que, no âmbito dos institutos especializados do HCFMUSP, os atendimentos privados são praticados por meio de dependências específicas para consultórios, para pronto atendimento, para internações, e para a realização de exames e procedimentos, a depender do instituto. Contudo, também se verificou a existência de dependências compartilhadas entre usuários da rede privada e usuários SUS.

99.           Com relação à estrutura assistencial disponível, a instituição informou, por meio do Ofício A.S.2 162/2012, de 1 de agosto de 2012 (peça 28, p. 25), que não dispunha de reserva de capacidade assistencial para atendimentos privados. No entanto, durante as visitas realizadas, foram apresentadas áreas específicas para o atendimento de pacientes da rede privada, com destaque para o Incor, que possui amplo espaço reservado para a recepção de pacientes desse setor (peça 58, figura 5), o qual representou 21,4% dos atendimentos prestados pelo instituto em 2010 (TC 006.181/2008-7, peça 19, p. 14), responsável pela movimentação de R$ 74.148.148,78 (TC 006.181/2008-7, peça 19, p. 24).

100.         Por meio de informações prestadas pelo próprio HCFMUSP, constantes do TC 006.181/2008-7 (peça 17, p. 29-30; peça 19, p. 20), também se pôde verificar que não há a disponibilidade do total de leitos para o SUS. A partir dessas informações, juntamente com as informações do Relatório de Gestão do HCFMUSP de 2010 (peça 52), foram apresentados os valores constantes da Tabela 4. De acordo com informações dos autos do TC 006.181/2008-7 (peça 19, p. 20), no ano de 2010, apenas o Incor possuía uma reserva de 80 leitos para atender os pacientes de planos de saúde, localizados no 6º andar dos blocos I (34 leitos) e II (16 leitos) e no 7º andar do bloco I (30 leitos).

Tabela 4 - Distribuição da Capacidade Assistencial do HCFMUSP

 

HCFMUSP
(excluído o Incor)

Incor

Total

Estrutura

SUS

Privado

SUS

Privado

SUS

Privado

Leitos

1515

48

376

80

1891

128

Salas de reanimação

-

-

-

-

-

-

Salas de cirurgia ambulatorial

-

-

-

-

-

-

Consultórios

-

25

-

-

-

-

Salas de cirurgia

-

4*

-

-

-

-

Salas de parto

-

-

-

-

-

-

Salas de recuperação

-

-

-

-

-

-

Fonte: HCFMUSP. Notas: * Valor médio.

101.         Conforme visita realizada a institutos do HCFMUSP – tais como o ICHC, o IOT e o Incor –, observou-se que os pacientes da rede privada dispõem de dependências exclusivas (recepção, consultórios) para os ambulatórios (peça 58, figuras 1 a 8). Todavia, não foram identificadas diferenças significativas com relação à estrutura disponibilizada aos pacientes do SUS (peça 58, figuras 9 a 16).

102.         Com relação às áreas de internação, evidenciou-se a presença de instalações exclusivas para usuários privados. Durante as visitas, observaram-se ainda dependências compartilhadas com usuários do SUS na enfermaria da obstetrícia do Instituto Central (peça 58, figuras 17). Nas dependências exclusivas para usuários da rede privada, as distinções constatadas referem-se a comodidades especiais de hotelaria (quartos privativos, televisores, frigobares) (peça 58, figura 18, 19 e 26) que, em alguns casos, não são oferecidas aos quartos destinados ao atendimento do SUS (peça 58, figuras 20 e 21).

103.         Assim como identificado no HSP, a equipe de auditoria observou no HCFMUSP que algumas dependências e estruturas hospitalares destinadas a pacientes SUS encontravam-se em ótimo estado, com a apresentação de modernas instalações (peça 58, figuras 22, 23, 24 e 27) e algumas comodidades, como frigobar (peça 58, figura 25).

104.         Com relação aos serviços de pronto atendimento, constatou-se que o Instituto Central oferece estrutura exclusiva para pacientes da rede privada (peça 58, figuras 28 e 29). Não obstante as boas condições das dependências do pronto atendimento destinado aos atendimentos SUS (peça 58, figuras 30 e 31), o usuário da rede privada dispõe, além de locais exclusivos, de instalações superiores se comparadas a algumas instalações destinadas aos usuários SUS, em especial o Atendimento Inicial do Pronto-Socorro (AIPS) (peça 58, figuras 32 a 35).

105.         No IOT e no Incor, por outro lado, há, em cada um deles, uma única unidade de pronto atendimento compartilhada para os dois segmentos. O pronto atendimento do IOT (peça 58, figuras 36 e 37) apresenta padrões que não destoam do pronto atendimento destinado aos usuários privados no Instituto Central (peça 58, figuras 28 e 29). Contudo, no caso do pronto atendimento do Incor (peça 58, figuras 38 e 39), identificaram-se condições inferiores ao pronto atendimento privado do Instituto Central (peça 58, figuras 28 e 29).

106.         Observou-se ainda que a estrutura dispensada para a realização de exames de imagens no Instituto de Radiologia (Inrad) também é compartilhada entre pacientes do SUS e pacientes da rede privada (peça 58, figuras 40 a 46). Quando exclusivas aos usuários privados, como as salas para a realização de exames de ultrassonografia (peça 58, figura 47), as instalações apresentam padrão comparável às salas disponibilizadas aos pacientes do SUS (peça 58, figura 48).

107.         Em outras áreas do Complexo HC, também foi verificado o compartilhamento das instalações, entre pacientes do SUS e da rede privada, de estruturas como o laboratório e o aparelho de Pet Scan, ambos no Incor (peça 58, figuras 49 e 50), e a sala de fisioterapia do IOT (peça 58, figura 51).

3.1.2.       Diferenciação no agendamento de consultas, exames e internações

108.         Os trabalhos de auditoria permitiram observar que ocorre diferenciação no agendamento dos atendimentos hospitalares, tais como consultas, procedimentos, exames, cirurgias e internações. A análise envolveu documentos apresentados, observações diretas e dados obtidos nas páginas eletrônicas dos hospitais.

109.         O HCPA somente oferece atendimentos privados relacionados a internações e exames, conforme consulta à sua página eletrônica oficial (peça 59, p. 1). E também de acordo com as informações dos gestores do hospital, consignadas no Ofício 834/2012-HCPA/CONJUR, de 30 de julho de 2012 (peça 17, p. 3, item 8.1, p. 4, item 10.3), não há oferta de consultas aos usuários privados. As primeiras consultas para os usuários SUS são realizadas via regulação do gestor municipal, ou seja, via atendimento SUS. Já os atendimentos de urgência/emergência são espontâneos e universais, não havendo destinação de instalações específicas para atendimentos privados.

110.         No mesmo documento (peça 17, p. 87, planilha 5), observa-se que é relacionado um quantitativo de atendimentos para os funcionários do hospital, tanto para urgência/emergência quanto para consultas eletivas, que em 2011 totalizaram, respectivamente, 432 e 8.556 atendimentos.

111.         Contudo, os atendimentos e as consultas registrados na aludida planilha na verdade são referentes a atendimentos prestados pelo hospital a seus funcionários, no âmbito de serviço de medicina ocupacional, os quais são faturados por planos de saúde privados desses funcionários.

112.         O HCPA também informou no referido ofício (peça 17, p. 4, item 8.3), que não executa o acompanhamento do tempo de espera para internações, em virtude da ausência de sistemática estruturada. Essa prática prejudica a transparência necessária às instituições de assistência à saúde, em especial aquelas que realizam atendimentos privados. Da mesma forma, a Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, responsável direta pela gestão do hospital, mesmo devidamente instada pela equipe de auditoria, conforme Ofício de Requisição 4-609/2012-TCU/SECEX-4, não encaminhou qualquer documento que permitisse a avaliação do tempo de espera para atendimento aos pacientes do SUS.

113.         Mesmo à falta desse documento, em relação ao agendamento de exames e internações, é provável que haja maior rapidez de acesso, considerando que a porta de entrada dos pacientes da rede privada é facilitada por meio de setor específico de atendimento (peça 56, figura 1), voltado para uma demanda bastante reduzida, quando comparada à demanda da rede pública.

114.         Quanto ao HSP, conforme disposto em sua página eletrônica (peça 42, p. 1), os pacientes privados podem obter serviços relacionados a exames, consultas e internações. De forma mais detalhada, por meio do Ofício SUPER-NIP 086/2012, de 27 de julho de 2012 (peça 27, p. 24, item 10.4), o hospital informou que oferece os seguintes serviços para atendimentos privados:

‘Pronto-Atendimento, internações de urgência e eletivas e procedimentos de apoio ao diagnóstico e terapêutica. Todos os serviços ofertados a saúde suplementar são também ofertados ao SUS, com exceção dos procedimentos que não estão relacionados na Tabela Única do SUS. Exemplos: Cirurgias Plásticas Estéticas, Cirurgias Refrativas.’

115.         Os pacientes do SUS, conforme consta da página eletrônica do hospital (peça 42, p. 3-5), podem dispor dos serviços do hospital de duas maneiras: via emergência (Pronto Socorro e Pronto Atendimento) ou por meio de regulação, na qual a primeira consulta é agendada nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou nas Assistências Médica-Ambulatorial (AMA).

116.         Por outro lado, o usuário da rede privada tem acesso facilitado ao atendimento ambulatorial no hospital, uma vez que dispõe de atendimento direto em local próprio do hospital (peça 57, figuras 5 e 6), não precisando fazer todo o percurso realizado pelos usuários do SUS a partir das unidades básicas de saúde.

117.         Isso pôde ser confirmado por meio de relatórios de marcação de consultas fornecidos pelo HSP, durante a execução da auditoria, nos quais se constata que há agendas separadas (peça 42, p. 9-14) para os atendimentos privados relacionados à marcação de consultas e procedimentos.

118.         Com relação ao tempo de espera para a realização de agendamentos, a diferenciação já fora evidenciada anteriormente. A Auditoria do Denasus 9557 de 2010 (peça 41, constatações 78555 e 78559) constatou que o usuário do SUS aguarda, por agendamento para determinados procedimentos, tempo superior ao aguardado pelo usuário da rede privada. Foi identificado que o tempo médio de espera para a realização de consulta era de 45 dias para os usuários do SUS, ao passo que para os usuários da rede privada esse tempo era de sete a quinze dias. Também foi identificado que o tempo médio de espera para cirurgias dos pacientes da rede privada era de 25 a trinta dias, enquanto que, para os pacientes do SUS, havia casos de espera de 56 dias (cirurgia oncológica) ou de até 107 dias (miomectomias).

119.         No referido trabalho, foi recomendado à SPDM, mantenedora do HSP, que adotasse “medidas para reduzir o tempo de espera para consultas dos pacientes SUS, especialmente nas especialidades em que este tempo é maior”. Na mesma auditoria, também é constatada situação semelhante para os agendamentos de cirurgias eletivas pelo SUS, as quais apresentam um tempo maior de espera em comparação com as cirurgias destinadas a pacientes privados.

120.         Além disso, segundo informações do hospital constantes do ofício mencionado (peça 27, p. 21 e 22, planilha 6), algumas especialidades ainda possuem um tempo médio de espera maior para os atendimentos do SUS.

121.         Conforme apresentado na Tabela 5, os usuários privados podem ter atendimento imediato para consultas, exames ou internações, enquanto os usuários do SUS podem esperar cerca de dois meses para consulta com neurologista, para procedimentos de medicina nuclear in vivo ou para cirurgia ortopédica; mais de três meses para cirurgia neurológica, para exame de ressonância magnética ou de tomografia computadorizada; chegando essa espera até quatro meses para exame de ultrassonografia.

122.         No caso do HCFMUSP, o Complexo do Hospital das Clínicas oferece atendimentos privados nas seguintes unidades, conforme exposto em seu portal eletrônico (peça 42, p. 15-18): Instituto da Criança (ICR), Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT), Instituto de Radiologia (Inrad), Instituto de Medicina Física e Reabilitação (Imrea), Instituto Central (ICHC) e Instituto de Psiquiatria (IPQ), além do Instituto do Coração (Incor).

Tabela 5 - Tempo médio de espera para atendimentos no HSP

 

Tempo médio de espera em dias

 

SUS

Privado

Consultas

   

Neurologia

60,53

0

Urologia

27,73

15

Nutrição

17,05

0

Oftalmologia

25,95

0

Procedimentos

   

Tomografia computadorizada

110,45

0

Ressonância Magnética

115,9

0

Ultrassonografia

127,61

0

Medicina Nuclear in vivo

63,46

30

Radiologia intervencionista

40,73

0

Internações

   

Cirurgia Geral

51,58

0

Cirurgia Ortopédica

62,15

0

Cirurgia Cardíaca

74,65

0

Cirurgia Ginecológica

50,05

0

Cirurgia Urológica

64,44

0

Cirurgia Neurológica

102,35

0

Fonte: HSP

123.         O atendimento de usuários do SUS no Complexo HCFMUSP decorre da regulação efetuada pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, por meio da Central de Vagas da Grande São Paulo (peça 42, p. 19-24), conforme informado no Ofício A.S.2 162/2012, de 1º de agosto de 2012 (peça 28, p. 24). Os atendimentos SUS também podem ser realizados por meio dos prontos-socorros e das emergências referenciadas das suas unidades hospitalares.

124.         De forma diferente, o usuário da rede privada dispõe de um fluxo de acesso mais ágil, uma vez que pode contar com centrais de agendamento próprias em dependências exclusivas dos institutos do hospital – como abordado anteriormente para os dois outros hospitais. Além disso, o HCFMUSP informou que não possui registro e aferição de filas (peça 28, p. 24), prejudicando a análise objetiva quanto à amplitude das distinções relacionadas com o tempo de acesso.

125.         Do mesmo modo, a SES-SP, gestora local do SUS contratante dos serviços de assistência à saúde do HCFMUSP e HSP, não faz o acompanhamento gerencial do tempo de espera dos serviços prestados aos pacientes do SUS, conforme informado em reunião com os responsáveis pela regulação estadual ocorrida no Departamento Regional de Saúde I – Grande São Paulo.

126.         Apesar disso, o próprio hospital informou (TC 006.181/2008-7, peça 17, p. 42), por ocasião das manifestações prestadas em decorrência do Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário, que no Instituto de Ortopedia e Traumatologia não havia filas de espera de cirurgias e exames para os pacientes de planos de saúde, convênios, seguros médicos privados e particulares. Porém, com relação aos pacientes do SUS, registra que existem especialidades com fila de espera (cirurgias de joelho, de quadril e paralisia infantil). Em 2010, a demanda reprimida registrada para a realização de artroplastia total de joelho era de 346 pacientes; para artroplastia total de quadril, era de 271; e para cirurgia de paralisia infantil, era de 511 (TC 006.181/2008-7, peça 17, p. 45).

127.         No mesmo documento, o HCFMUSP descreve que situação idêntica ocorre no Instituto de Psiquiatria, onde existe fila de espera para pacientes SUS (à época, cerca de cem pacientes inscritos), sendo que a fila de espera para pacientes privados “é praticamente inexistente” (TC 006.181/2008-7, peça 18, p. 39).

128.         As facilidades também envolvem reservas para agendamentos de exames. Como exemplo, para os agendamentos de ressonância magnética, no Instituto de Radiologia, verificou-se reserva de aparelho destinado especificamente ao agendamento de exames para usuários da rede privada (peça 42, p. 25-26).

129.         Informações disponibilizadas nas páginas eletrônicas do HCFMUSP e de alguns de seus institutos também revelam facilidades de acesso ao usuário da rede privada. Nessas páginas são disponibilizados o número do telefone da Coordenadoria de Convênios e os telefones específicos para o agendamento de atendimentos em seis institutos – ICHC, IOT, IPQ, ICR, Inrad, Incor e Imrea – que prestam serviços privados (peça 42, p. 15). Para os usuários do SUS, a marcação de consultas por telefone somente é possível no Instituto da Criança e no Instituto de Psiquiatria. Para o restante dos institutos, os agendamentos são realizados pela central de regulação (peça 42, p. 19).

3.1.3.       Considerações

130.         Dessa forma, foram encontradas evidências que demonstram diferenças na qualidade dos serviços oferecidos aos pacientes da rede privada e em relação aos pacientes do SUS. Tais diferenças são representadas pelo oferecimento de padrão diferenciado de hotelaria e facilidades de acesso aos pacientes da rede privada.

131.         Há de se destacar, no entanto, que os hospitais analisados também apresentam bom padrão de atendimento aos pacientes do SUS, de modo que as diferenças, exclusivamente no tocante à qualidade das instalações observadas, não se apresentam desproporcionais. Por serem hospitais de referência, esses estabelecimentos ofertam aos usuários do SUS um grau de atendimento diferenciado, em termos de qualidade, tecnologia e inovação. Ademais, deve-se considerar que as diferenças de tempo de atendimento público e privado guardam estrita relação com a demanda destinada a cada um desses setores. A demanda da clientela universal é desproporcionalmente superior à demanda pelos serviços privados, em razão, inclusive, de os usuários dos serviços privados poderem recorrer a alternativas constantes da rede conveniada.

132.         Ressalte-se, contudo, que a natureza privada do contrato com operadora de plano de saúde, bem como o atendimento do particular diretamente, ou seja, sem a interveniência de uma operadora de plano de saúde, impõem a necessidade de oferecimento de serviço diferenciado com maior rapidez de atendimento e hotelaria padronizada. Tal argumento foi pontuado na sentença da Ação Civil Pública interposta pelo Ministério Público de São Paulo contra o HCFMUSP (Processo da 13ª Vara da Fazenda Pública 2066/99), na qual se afirmou não haver como acabar com a diferenciação “de atendimento entre os que pagam e os que não pagam”, justamente por constituir “condição indispensável de subsistência do atendimento pago” (TC 006.181/2008-7, peça 17, p. 19). Da mesma forma, decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo, no âmbito da Ação Civil Pública 0029127-38.2011.8.26.0053 do MP-SP (peça 43, p. 6) destacou que não faria sentido que pacientes recorressem ao atendimento pago nessas instituições se o atendimento gratuito e universal fosse prestado de forma absolutamente igual.

133.         Em particular, a demora no acesso aos pacientes da rede privada pode inviabilizar a oferta desse tipo de serviço, considerando que esses pacientes dispõem de outras alternativas para o atendimento de suas necessidades. Além disso, a Resolução Normativa da ANS 259, de 17 de junho de 2011, estabelece limites de tempo máximos para atendimento dos pacientes de operadores de planos privados de saúde.

134.         Assim, entende-se que a diferenciação é inerente à modalidade de gestão adotada, uma vez que o atendimento privativo requer condições diferenciadas em relação aos serviços prestados, em especial, às condições de hotelaria e de acesso. Tal situação, entretanto, apresenta-se conflitante com o princípio da impessoalidade na prestação de serviços públicos, bem como com as condições de acesso igualitário aos hospitais do Sistema Único de Saúde.

135.         Diante das constatações apresentadas, propõe-se ao Tribunal firmar o entendimento de que a prática de atendimentos privados em hospitais de natureza pública constitui-se em situação irregular e ilegal, que estabelece, de forma intrínseca, diferenciação de atendimento entre usuários, mediante pagamento pelos serviços, contrariando o princípio constitucional da impessoalidade, e a garantia do acesso igualitário ao SUS, assegurada no art. 196 da Constituição Federal de 1988, e no § 1º, do art. 2º, da Lei 8.080/1990.

136.         Apesar do entendimento acima proposto, no tópico a seguir, procedeu-se à análise referente aos controles existentes para a prática de atendimentos privados nas instituições auditadas, de modo a assegurar que, caso o Tribunal venha a admiti-los, dadas as peculiaridades das instituições auditadas, exceção para a referida prática no HSP e HCFMUSP, tal como já reconhecida no HCPA, condicionada, em qualquer caso, a que sejam instituídas as devidas medidas cabíveis para a promoção da transparência e para a garantia do atendimento ao interesse público.

3.2.          Fragilidades e riscos da prestação dos serviços privados

137.         A adoção de modelo de gestão que admite a realização de atendimentos privados em hospitais públicos carece de controles eficientes e eficazes, com insuficiência de normatização para a prática. Em virtude de não haver regulamentação da matéria, não há dispositivos limitando a quantidade de atendimentos privados a serem feitos, assim como inexiste o controle das informações relacionadas aos serviços prestados à rede privada.

138.         A análise dos controles contábeis referentes aos recursos arrecadados com atendimentos privados será abordada no tópico seguinte, juntamente com a análise da contribuição das receitas oriundas de tais atendimentos. O presente tópico tem como objetivo abordar os riscos que essas fragilidades de controle oferecem à boa e regular gestão da coisa pública e que se traduzem em vulnerabilidades do modelo em exame. Esta análise, contudo, não pode ser considerada como sinônimo de aceitação irrestrita do modelo, caso tais fragilidades sejam mitigadas. A análise apenas se propõe a avaliar as deficiências de controle identificadas e os riscos que elas podem oferecer ao interesse público.

3.2.1.       Fragilidades no controle dos limites e das informações quanto aos serviços oferecidos

139.         Constatou-se a ausência de limites para a quantidade de procedimentos privados ofertados pelos hospitais auditados. Na falta desses limites, não há impeditivos que coíbam que o nível de atendimentos privados chegue a um patamar que limite a oferta de serviços para o SUS, deixando de atender às necessidades da população, de acordo com convênios realizados pelos gestores do SUS e distorcendo, dessa forma, a finalidade original de um estabelecimento público de saúde.

140.         Inicialmente, importa esclarecer que o SUS é organizado de forma descentralizada, sendo que aos gestores locais compete a garantia da prestação dos serviços para sua população. A partir da avaliação das necessidades da população levantadas em processo de planejamento, são estabelecidas as condições de oferta dos serviços de saúde pelos prestadores públicos e privados. Assim, aos gestores locais cabe a programação das necessidades dos serviços de saúde de sua região, em conformidade com as Portarias MS/GM 2.203, de 5 de novembro de 1996 (Norma Operacional Básica 1) e MS/GM 373, de 27 de fevereiro de 2002 (Norma Operacional da Assistência à Saúde 1) e com a Portaria MS/GM 399, de 22 de fevereiro de 2006 (Pacto pela Saúde).

141.         Conforme estabelece o art. 45, da Lei 8.080/1990, os serviços de saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao SUS, por meio de convênio firmado com os gestores locais. Os hospitais de ensino e universitários certificados de acordo com a Portaria Interministerial MS-MEC 2.400/2007, para participarem do Programa de Reestruturação, com o recebimento de incentivos, devem submeter seus termos de convênio ao processo de contratualização, que consiste no estabelecimento de metas quantitativas e qualitativas para a atenção à saúde, para o ensino e a pesquisa e para a gestão hospitalar.

142.         No caso dos hospitais universitários federais (HSP e HCPA), esse processo de contratualização é definido pela Portaria Interministerial MEC-MS 1.006/2004. Para os demais hospitais de ensino (como é o caso do HCFMUSP), a Portaria MS/GM 1.702/2004 é que estabelece as condições do processo de contratualização, com a formalização de metas e indicadores de desempenho. De forma geral, o termo de convênio deve definir seu objeto, as condições gerais, os recursos financeiros, os instrumentos de controle e o plano operativo. O plano operativo deve especificar as metas físicas e de qualificação para as ações, com validade máxima de 12 meses.

143.         Para a análise referente à integração dos hospitais auditados ao SUS, foram solicitados os instrumentos de convênio firmados entre os gestores de saúde e essas instituições. Nesses instrumentos, são estabelecidos os quantitativos de serviços oferecidos e critérios para a avaliação das instituições hospitalares. Tais documentos são os únicos meios nos quais podem ser verificados limites mínimos para atendimento aos usuários do SUS. Apesar de haver previsão para a realização de atendimentos à rede privada, não são estabelecidos limites objetivos e detalhados quanto às condições de oferta desses serviços.

144.         Assim, embora os termos de convênios efetivados pelas secretarias de saúde estabeleçam quantitativos mínimos de leitos e de capacidade operacional disponível para o SUS, não há limites estabelecidos para controle dos atendimentos privados que têm sido realizados pelas instituições auditadas. Faltam limites bem definidos para o quantitativo detalhado dos serviços prestados à rede privada, de modo que é possível cada um dos estabelecimentos auditados praticar determinado percentual de atendimentos privados em relação à totalidade da sua produção, conforme observado na Tabela 6.

145.         Na ausência de outras fontes para a obtenção das informações, os dados relativos à produção de serviços prestados ao SUS e à rede privada foram fornecidos pelos próprios hospitais auditados, nos trabalhos de execução (peça 17, p. 87-89; peça 27, p. 17-20; peça 28, p. 18-23). A Tabela 6 foi obtida por meio da agregação de dados por categorias, segundo informações referentes ao ano de 2011. As informações referentes ao HCFMUSP foram distribuídas em duas colunas. Uma delas, devido à grande proporção de atendimentos privados realizados, foi destacada exclusivamente às informações do Incor, instituto que integra o complexo do HCFMUSP, sob gestão da Fundação Zerbini. Na outra constam os dados relativos ao restante dos institutos do HCFMUSP, gerenciados pela FFM. No grupo dos procedimentos (Tabela 6), foram considerados endoscopia digestiva alta, colonoscopia, broncoscopia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassonografia, hemodinâmica, terapia renal substitutiva, radioterapia, quimioterapia, medicina nuclear in vivo, radiologia intervencionista e exames de histocompatibilidade.

Tabela 6 - Percentual de atendimentos privados em relação ao total de atendimentos realizados em 2011

Atendimentos hospitalares privados

HCPA

HSP

HCFMUSP (excluído Incor)

HCFMUSP (somente Incor)

Emergência

0,6

7

3,8

18,7

Consultas

1,8

2

3,9

17,5

Internações *

10,4

6,4

5,8

22,7

Procedimentos

5,3

2,4

6,4

29,9

Transplantes

27,5

0,1

0,3

2,1

Fonte: HCPA, HSP e HCFMUSP. Nota: * Incluídos dados relativos a partos.

146.         Também de acordo com as informações prestadas pelos hospitais auditados, verificou-se que, ao se individualizar os serviços dentro de cada categoria, alguns atendimentos privados são efetuados em uma proporção expressivamente superior a outros da mesma categoria, em relação à proporção do total dos atendimentos prestados. Dessa forma, observou-se que determinados serviços prestados à rede privada, tomados de forma isolada, correspondem a valores superiores a 60% do total dos serviços realizados, como pode ser observado nos exemplos apresentados nos parágrafos seguintes. Assim, considerando-se as categorias avaliadas, observa-se grande variação no percentual de prestação de serviços privados que compõe a categoria, quando comparados ao percentual da categoria como um todo, ou se comparados a outros serviços dentro de uma mesma categoria.

147.         O exame de dados fornecidos pelo HCPA, a respeito de sua produção hospitalar no ano de 2011, constantes da peça 17, p. 87-89, mostra que 18% das internações pela cirurgia geral, 18,7% das internações pela cirurgia urológica, 19,6% dos transplantes de medula óssea, 20% das internações de clínica médica, 21% das internações pela cirurgia cardíaca, 21% dos procedimentos de hemodinâmica, 28% das internações psiquiátricas, 30% das internações ortopédicas, 32% das internações pela cirurgia plástica e 48% dos transplantes de córnea são destinados à rede privada. Esses exemplos revelam a grande variabilidade do percentual de serviços privados prestados em relação aos percentuais gerais apresentados (Tabela 6), conforme pode ser observado na Figura 1.

148.         No caso do HSP, a análise ficou prejudicada pela não individualização de parte dos dados relativos a categorias específicas de serviços prestados, necessários para a comparação. Contudo, para aqueles dados que foram categorizados, tanto relativos ao SUS quanto aos privados, pôde-se também constatar distorções entre o percentual total de serviços privados prestados e o percentual correspondente a tipos específicos de serviços.

Figura 1 - Percentual de atendimentos privados por categorias no HCPA em 2011

Fonte: HCPA

149.         Conforme informações disponibilizadas pelo HSP (peça 27, p. 17-20, planilha 5), observou-se que, no ano de 2011, os serviços privados na especialidade cirurgia geral, destinados a consultas e internações, representaram 10% e 12% do total, respectivamente. Contudo, em termos gerais (Tabela 6), o HSP tem produzido um total de 2% e 6,4%, respectivamente, para consultas e internações direcionadas à rede privada. Adicionalmente, apesar de o total de procedimentos privados realizados pelo hospital corresponder a 2,4%, para o procedimento de colonoscopia esse percentual subiu para 10,9% do total realizado.

150.         A existência de percentuais elevados para determinados atendimentos privados é mais patente ainda no HCFMUSP. Os dados fornecidos pela FFM (peça 28, p. 18-21), responsável pela gestão do hospital (com exceção do Incor) revelam que 64% dos atendimentos de emergência pediátrica, 59% das consultas pediátricas, 46% das consultas oncológicas, 27% dos procedimentos de quimioterapia e 32% dos procedimentos de medicina nuclear in vivo foram relativos à rede privada no ano de 2011 (Figura 2). Contudo, em termos gerais, os percentuais de atendimentos privados nessa instituição apresentaram-se inferiores a 6,4 % (Tabela 6).

151.         No caso da pediatria, mais da metade dos atendimentos de emergência e das consultas são direcionadas ao setor privado, enquanto, em termos gerais, verifica-se que somente 3,8% dos atendimentos de emergência e 3,9% das consultas são direcionadas à rede privada.

152.         Os procedimentos realizados apresentam uma taxa geral de 6,4% de destinação ao segmento privado. Entretanto, encontrou-se uma destinação à rede privada de cerca de um terço dos procedimentos de quimioterapia e de medicina nuclear.

153.         Quanto às internações, no total, apenas 5,8% foram destinadas aos atendimentos privados. Por outro lado, as internações na psiquiatria, destinadas à rede privada, representaram 14,4% do total.

154.         Os dados do Incor, sob a gestão da Fundação Zerbini (peça 28, p. 22-23), local onde se concentra a grande parcela de atendimentos privados no HCFMUSP, demonstram ainda mais as variações no quantitativo de serviços, que são disponibilizados à rede privada. No Incor, no ano de 2011, 18,7% dos serviços de emergência, 17,5% das consultas, 22,7% das internações e 29,9% dos procedimentos foram disponibilizados para a rede privada, enquanto no restante do HCFMUSP (sob gestão da FFM) esses números correspondem respectivamente a 3,8%, 3,9%, 5,8% e 6,4% (Tabela 6).

Figura 2 - Percentual de atendimentos privados no HCFUSP (excluído Incor) por categorias em 2011

Fonte: HCFMUSP

155.         Considerando-se os dados do Incor separadamente, apesar de internações para a rede privada corresponderem a 22,7% do total, verifica-se que, isoladamente, 33% das internações de clínica médica e 57% das internações de cirurgia plástica são privadas. Da mesma forma, enquanto que 29,9% do total dos procedimentos correspondem a atendimentos privados, verificou-se que, isoladamente, percentuais de 32% das ressonâncias magnéticas, 39% das ultrassonografias, 45% das endoscopias digestiva alta e 60% das colonoscopias são realizadas para pacientes da rede privada (Figura 3).

156.         Verifica-se com isso que, para determinados procedimentos, a capacidade hospitalar disponibilizada ao SUS tem sido reduzida de forma considerável. Em certos casos, como as consultas pediátricas e os atendimentos de emergência pediátrica no HCFMUSP ou os procedimentos de colonoscopia no Incor, usuários da rede privada tiveram mais acesso que os usuários do SUS. Nos demais casos apresentados, mesmo não configurada essa predominância, os atendimentos privados respondem por uma parcela relevante dos serviços prestados pelo hospital público. Essas situações representam distorções na finalidade pública, razão da criação dessas instituições.

157.         Conforme já relatado, vale salientar que a imposição de limites mínimos de atendimentos SUS nos hospitais auditados somente pôde ser observada nos instrumentos de convênio firmados entre os gestores locais e os hospitais auditados. No entanto, inexistem normativos que orientem a forma de estabelecimento desses quantitativos.

158.         Com o intuito de se verificar a formalização da oferta de serviços ao SUS pelos hospitais auditados, foram solicitados os termos de convênios referentes ao HCPA, ao HSP e HCFMUSP. Também foram requeridas informações junto aos gestores locais responsáveis pelos hospitais, solicitando informações quanto ao processo de contratualização, com a determinação dos quantitativos conveniados, e quanto ao acompanhamento do cumprimento de metas pelas instituições conveniadas.

Figura 3 - Percentual de atendimentos privados no HCFMUSP (excluído Incor) e Incor por categorias em 2011

Fonte: HCFMUSP

 159.        A Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre é a responsável pelo contrato firmado com o HCPA (peça 17, p. 165-184, Processo 001.041353.11.0). De acordo com os termos do contrato, os serviços serão ofertados com base em indicações técnicas do planejamento de saúde, conforme compatibilização das necessidades da demanda e a disponibilidade de recursos financeiros do SUS. Além disso, o referido contrato limita a utilização da capacidade instalada do HCPA à oferta de 698 leitos, de um total de 845 (cerca de 82%), aos usuários do SUS. Pelo contrato, o hospital se compromete ao cumprimento de todas as metas especificadas no Plano Operativo (peça 17, p. 185-191).

160.         O Ofício de Requisição 13-609/2012-TCU/SECEX-4 (peça 22) solicitou à SMS de Porto Alegre informações quanto ao nível de atendimento das metas do plano operativo, bem como quanto aos motivos de não haver a contratação integral da capacidade instalada do HCPA para o SUS. No entanto, as respostas enviadas não corresponderam às solicitações, apesar das reiteradas tentativas de esclarecimentos adicionais, de forma que não foi possível verificar se o convênio firmado pela SMS de Porto Alegre tem sido cumprido e se essa secretaria vem realizando o acompanhamento das metas estabelecidas no plano operativo. Da mesma forma, nada foi informado sobre os motivos de não ser realizado convênio para a integralidade dos serviços do hospital (peça 44).

161.         A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo é a gestora responsável pelos convênios com o HSP e com o HCFMUSP. O Convênio 18/2008, alterado pelo Termo de Reti-Ratificação 01/11 (peça 45), firmado entre a SES-SP e a Unifesp, com a interveniência da SPDM, estabelece o limite mínimo de 60% da capacidade instalada para atendimento ao SUS, deixando a capacidade residual para atendimento de clientela particular, incluindo a proveniente de convênios com entidades privadas. O termo de convênio dispõe que o conveniado receberá mensalmente os recursos para a cobertura dos serviços conveniados, conforme metas quantitativas e qualitativas dispostas no plano operativo.

162.         A SES-SP também é a responsável pelos convênios firmados com o HCFMUSP (Convênio 54/2008, alterado pelo Termo de Reti-Rati 2/201, peça 46; e Convênio 25/2008, alterado pelo Termo de Reti-Rati 1/2008, peça 47), com a interveniência da FFM e da Fundação Zerbini. Da mesma forma que em relação ao HSP, o HCFMUSP comprometeu pelo menos 60% de sua capacidade instalada para o SUS, podendo o restante ficar disponível para a rede privada. Também fica estabelecido no termo de convênio que o pagamento pelos serviços ao SUS é realizado conforme metas quantitativas e qualitativas do plano operativo.

163.         Também com o objetivo de avaliar as condições de realização desses convênios, assim como o acompanhamento das metas estabelecidas no plano operativo, foram solicitadas informações à SES-SP, por meio do Ofício 12-609/2012-TCU/SECEX-4 (peça 21). Em resposta, a Secretaria informou que as metas definidas para o HSP, para o HCFMUSP e para o HCFMUSP/Incor estão sendo atendidas, inclusive sem a imposição de sanções. No entanto, não foram apresentados documentos comprobatórios do acompanhamento das metas pactuadas nos convênios. Nesse expediente, também foi informado que o processo de pactuação depende de duas variáveis: a oferta, pelos hospitais, de serviços destinados ao SUS; e a quantidade de recursos disponíveis, pela SES/SP, para a contratação (peça 29, p. 2).

164.         A partir dos documentos enviados pela SES-SP (peças 29 e 30), verificou-se que os planos operativos, referentes ao HCFMUSP e ao HSP, encontram-se defasados e não permitem a identificação de metas de produção detalhadas, que possibilitem o acompanhamento da produção hospitalar, em consonância com os mínimos de serviços estabelecidos para o SUS nos convênios firmados. Os documentos apresentados como planos operativos possuíam apenas alguns números referentes a metas de percentual de leitos a serem oferecidos ao SUS, bem como quantitativos agregados de incremento de produção, sem a apresentação sistemática e organizada de parâmetros de acompanhamentos da prestação de serviços ao SUS. A SES-SP ainda informa que, neste ano, houve proposta de padronização dos planos operativos, com o estabelecimento de metas de produção, mas que não houve concordância dos dirigentes dos hospitais auditados (peça 29, p. 2).

165.         Dessa forma, em relação ao HSP, no plano operativo apresentado pela SES-SP, referente ao biênio 2008/2009, pôde-se identificar a definição de um percentual de 93,8% do total de leitos destinados ao SUS (peça 29, p. 56), mas não foram definidos percentuais mínimos para os serviços prestados. Para o HCFMUSP (excluído o Incor), o plano operativo do ano de 2004 apresentado indicava o objetivo de manter o índice de mais de 90% de atendimento a pacientes SUS, destinando 97,3% dos leitos ao SUS (peça 29, p. 93 e 125). Por último, no caso do Incor, o plano operativo apresentado, também relativo a 2004, estabelecia a destinação ao SUS de 80% dos seus leitos operacionais ativos, com a meta de aumentar a taxa de ocupação dos leitos operacionais SUS para 82% (peça 29, p. 173 e 191).

166.         Além disso, pela análise de convênios antigos realizados pela SES-SP, observou-se que os percentuais mínimos de atendimentos destinados ao SUS pelo HCFMUSP eram maiores que as estabelecidas no atual convênio firmado. Assim, nas cláusulas dos convênios referentes ao ano de 2001 (TC 006.181/2008-7, peça 19, p. 46; peça 20, p. 6), fora estabelecido que a instituição dedicaria pelo menos 70% dos leitos ativos ao SUS. Enquanto isso, o atual convênio estabelece a garantia de no mínimo 60% da capacidade operacional hospitalar.

167.         Constata-se, pois, a possibilidade de redução do limite mínimo de capacidade disponibilizada ao SUS no decorrer das renovações dos convênios. Verifica-se, com isso, que o estabelecimento desses limites mínimos de destinação da produção ao SUS fica à margem de qualquer normativo, uma vez que não existem regulamentos estabelecendo parâmetros objetivos para a determinação dos serviços conveniados. Assim, atualmente, do modo como configurado, fica ao livre arbítrio das partes a negociação do quantitativo de serviços oferecidos ao SUS, sem que sejam observados quaisquer regramentos restritivos e padrões para o estabelecimento de metas para avaliação, acompanhamento e controle.

168.         Além da carência de instrumentos de controle para a imposição de limites aos atendimentos privados realizados nos hospitais auditados, observou-se ainda deficiência dos atuais mecanismos existentes para dar transparência às informações referentes aos serviços privados realizados, que permitiriam uma fiscalização mais efetiva sobre essas instituições.

169.         Identificou-se que uma das formas de controle da quantidade de atendimentos privados executados é a análise dos dados do Sistema de Comunicação de Internação Hospitalar (CIH). A imposição de que essa comunicação seja feita originou-se com a Portaria MS/GM 221, de 24 de março de 1999. Mais recentemente, a Portaria MS/GM 1.171, de 19 de maio de 2011, veio a determinar que, além das informações hospitalares, todos os atendimentos ambulatoriais devem ser registrados no Sistema de Comunicação de Informação Hospitalar e Ambulatorial (CIHA). Conforme observado na página eletrônica do sistema, ele se propõe ao acompanhamento das ações e serviços de saúde, executados por pessoas naturais ou jurídicas, de direito público ou privado provendo informações dos pacientes cuja atenção é custeada por planos e seguros privados de assistência à saúde.

170.         Por meio desses dados, então, seria possível verificar o quantitativo dos serviços privados realizados nos hospitais auditados, assim como proceder ao acompanhamento e à fiscalização dessa prática. Entretanto, a consulta às informações disponibilizadas na página eletrônica do Sistema CIHA, gerido pelo Datasus, revelou que o sistema não tem sido corretamente alimentado e, por consequência, monitorado. Constatou-se que as informações ali contidas não conferem com dados disponibilizados pelos hospitais.

171.         Não há, por exemplo, nenhum registro de atendimentos realizados pelo HCPA nos anos de 2011 e 2012 (peça 48, p. 1-4), a despeito de o HCPA ter comunicado que as informações são repassadas ao gestor municipal do SUS, bem como informado um expressivo montante de atendimentos privados realizados pelo hospital nesses períodos (Peça 17, p. 6, item 10.6, e p. 87 a 89). No entanto, foram destacadas dificuldades no processamento dessas informações, referentes às codificações SUS/Convênios serem diferenciadas, ocasionando inconsistências nos arquivos, que necessitam de muitas correções. Ainda informaram que atualmente estão realizando alterações em função da Portaria MS/GM 1.171/2011, que exigiu modificações no programa de envio das informações.

172.         No caso do HSP, a consulta ao Sistema CIHA revelou que foram realizados 1.960 atendimentos privados em 2011 (peça 48, p. 5-7). Contudo, esses dados divergem das informações apresentadas pelo hospital quando do questionamento desta equipe, conforme resposta acostada aos autos (peça 27, p. 17-20), onde foi apresentado o montante de 40.755 atendimentos privados entre consultas, internações e procedimentos. Assim, os valores apresentados no Sistema CIHA representaram apenas 5% do total de atendimentos informados pela instituição. Também foi comunicado que mensalmente são registrados os dados relativos à assistência privada no Sistema CIHA e enviados ao Gestor Estadual. Não foram informadas quaisquer dificuldades para a alimentação do sistema (peça 27, p. 24, item 10.6).

173.         O mesmo ocorre com os dados referentes ao HCFMUSP. Documento apresentado pela instituição informa que o Sistema CIHA é regularmente alimentado pelas fundações responsáveis pela sua gestão (peça 28, p. 39, item 10.6). As informações relativas à produção de serviços à rede privada trouxeram um montante de 207.709 atendimentos privados realizados (peça 28, p. 18-23). No entanto, no Sistema CIHA consta um total de 81.292 atendimentos privados (peça 48, p. 8-13 – somatório dos atendimentos de legenda 1 e 2, relativos aos códigos CNES: 2078015 Hospital das Clínicas de São Paulo, 2071568 Instituto do Coração São Paulo e 2812703 Instituto de Psiquiatria São Paulo), representando montante expressivamente menor ao apresentado pela instituição (40% do total informado pela instituição).

174.         Cumpre esclarecer que a instituição informou que existem dificuldades para a devida alimentação do sistema (peça 28, p.39, item 10.6). Uma delas faz referência ao grande volume operacional demandado para se proceder à correlação dos procedimentos privados com a linguagem do SUS. A outra diz respeito à existência de inconsistências do sistema, que resultam da exclusão de arquivos da base de dados, tais como: o procedimento realizado é aceito apenas em modalidade ambulatorial ou é incompatível com a idade do paciente; e a existência de procedimentos não equivalentes ou que não constam na tabela SUS.

175.         Considerando a existência da reserva de leitos hospitalares para o atendimento privado nos hospitais auditados, torna-se importante o acompanhamento da disponibilidade de leitos para o SUS nessas instituições. Ainda mais que, no caso do HCPA, o convênio firmado com a SMS de Porto Alegre estabelece quantitativo mínimo de leitos para o SUS.

176.         O Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) foi instituído pela Portaria MS/SAS 376, de 03 de outubro de 2000, revogada pela Portaria MS/SAS 511, de 29 de dezembro de 2000, que atualmente normatiza o processo de cadastramento em todo o Brasil. A referida portaria trata do CNES como base para o Banco de Dados Nacional e para um efetivo Sistema de Informações em Saúde, constituindo-se em ferramenta fundamental para a programação, avaliação e controle da assistência hospitalar e ambulatorial.

177.         Contudo, observaram-se divergências entre as informações constantes do CNES e o quantitativo informado pelas instituições auditadas, quanto aos leitos disponibilizados para o SUS.

178.         Assim, em convênio firmado com a Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, o HCPA se compromete com a disponibilização de 698 leitos. No entanto, em consulta à página eletrônica do CNES (peça 49, p. 1-3) consta a informação de que o hospital disponibiliza ao SUS 662 leitos, de um total de 773. E as informações apresentadas pelo hospital trazem quantitativos também diferentes (peça 17, p. 16), com um total de 845 leitos, dos quais 734 são disponibilizadas ao SUS. O hospital ainda informou sobre a reserva de 102 leitos para atendimentos privados.

179.         No caso do HSP, os dados constantes do CNES também se apresentam divergentes dos números apresentados pela instituição. Enquanto no CNES consta a disponibilização de 621 leitos ao SUS (peça 49, p. 4-6), o hospital informou que são oferecidos 707 (peça 27 , p. 23). A instituição também comunicou sobre a existência de 42 leitos reservados para as internações do setor privado.

180.         Quanto ao HCFMUSP, quando solicitado a esclarecer sobre o quantitativo de leitos destinados ao SUS e à rede privada, a instituição informou que não existe reserva de leitos para atendimentos privados, de modo que o total de 2196 leitos são oferecidos ao SUS (peça 28, p. 25-26). Contudo, os dados do CNES dão conta de que o hospital oferece 1934 leitos ao SUS, de um total de 2037 leitos cadastrados no sistema (peça 49, p. 7-17).

181.         Assim, a confrontação dos dados disponibilizados pelos hospitais com dados constantes do CNES, relativos à quantidade de leitos disponibilizados ao SUS, demonstra a fragilidade da fiscalização das informações constantes do CNES (Tabela 7), contrariando as disposições da Portaria MS/SAS 511/2000. A manutenção de informações atualizadas no CNES é de primeira importância para as atividades de controle e avaliação a serem realizadas, tanto pelos gestores responsáveis, como pelos órgãos de controle. É de fundamental relevância que haja transparência quanto à oferta de serviços aos pacientes da rede pública de saúde, de modo que esses dados possam ser utilizados para o planejamento adequado das necessidades dos usuários. Além disso, é de especial interesse público o conhecimento acerca do quantitativo reservado para atendimentos privados, uma vez que essa lacuna pode revelar-se temerária, porquanto obsta a transparência e o controle.

Tabela 7 - Cadastro de leitos hospitalares no CNES

 

Número de leitos hospitalares

 

CNES

Informado pelo hospital

 

SUS

Total

SUS

Total

HCPA

662

773

734

845

HSP

621

662

707

749

HCFMUSP *

1934

2037

2196

2196

Fonte: HCPA, HSP e HCFMUSP. Nota: * Somatório dados relativos aos códigos CNES: 2078015 Hospital das Clínicas de São Paulo, 2071568 Instituto do Coração São Paulo, 2812703 Instituto de Psiquiatria São Paulo, 2078058 Hospital Auxiliar de Suzano e 2078163 Hospital Auxiliar de Cotoxó.

3.2.2.       Considerações

182.         Conforme acima relatado, verificou-se que há insuficiência de normativos que tratem da regulamentação da prática de atendimentos privados no âmbito das instituições auditadas, com a determinação de regras para a definição do quantitativo da capacidade operacional disponível e dos serviços prestados.

183.         Além disso, mesmo os sistemas atualmente existentes que poderiam contribuir para o monitoramento e o controle da realização de atendimentos privados não têm sido devidamente alimentados. O Sistema CIHA não vem sendo utilizado adequadamente pelos hospitais auditados, com a informação de todos os atendimentos privados por essas instituições, contrariando a Portaria MS/GM 1.171/2011, que estabelece a obrigatoriedade de informação ao Ministério da Saúde da ocorrência de todos os atendimentos ambulatoriais e internações, independentemente da fonte de remuneração dos serviços prestados. Com essas considerações, cabe determinar ao Ministério da Saúde que estabeleça as condições necessárias ao devido cumprimento dessa portaria, enviando ao Tribunal as medidas adotadas para regularização da situação.

184.         Também se constatou que as informações disponíveis no CNES não correspondem à estrutura assistencial disponível nas instituições auditadas, o que demonstra a falta de acompanhamento, fiscalização e de transparência quanto aos dados cadastrados no sistema. Propõe-se, desse modo, determinação ao Ministério da Saúde, que adote as medidas cabíveis junto aos gestores responsáveis envolvidos, para que atualizem as informações constantes no CNES em relação aos hospitais auditados, em conformidade com o estabelecido na Portaria MS/SAS 511/2000.

185.         Deve-se mencionar, ainda, que os trabalhos de auditoria procuraram avaliar os controles existentes para a atuação dos profissionais médicos envolvidos com os atendimentos privados, que permitissem a transparência dessa situação, em resguardo à devida separação entre interesses públicos e privados.

186.         Apesar de os procedimentos de auditoria não terem resultado em elementos suficientes para a análise aprofundada da questão, os trabalhos permitiram verificar a ausência de regulamentação para a atuação dos profissionais de saúde mantidos com recursos públicos (servidores ou contratados) e que também atuam na prestação dos atendimentos privados. Assim, não foram apresentados mecanismos de controle pertinentes para a situação de compartilhamento dos recursos humanos envolvidos com a prestação dos serviços hospitalares.

187.         Com vistas a analisar a atuação dos profissionais que realizam os atendimentos privados, a equipe de auditoria solicitou aos hospitais auditados informações acerca das escalas dos médicos que prestam atendimentos ao SUS e à rede privada, no âmbito das dependências dos hospitais, com a indicação da carga horária destinada a cada tipo de atendimento.

188.         Em resposta ao questionamento, o HCPA apresentou a lista dos médicos que realizam atendimentos privados, informando, genericamente, ao contrário do que foi solicitado, que os ‘médicos contratados cumprem suas cargas horárias com dedicação exclusiva aos pacientes do SUS’. Contudo, o hospital não apresentou as escalas médicas (peça 17, p. 150 a 157) requeridas e a distribuição da carga horária.

189.         O HSP (peça 27, p. 25 e 26), da mesma forma, não apresentou as escalas médicas, informando apenas a relação dos médicos que prestam atendimentos privados e a quantidade de horas dispensadas a esses serviços. Não foi informada a relação dos médicos que realizam os dois tipos de atendimento no hospital, tanto ao SUS e quanto à rede privada.

190.         Da mesma forma, o HCFMUSP (peça 28, p. 41 a 58) não apresentou as escalas médicas. No que concerne aos dados relacionados à FFM e à Fundação Zerbini (Incor), informou apenas a relação dos médicos que prestam atendimentos privados, sem indicar a carga horária destinada aos atendimentos prestados ao SUS e à rede privada.

191.         Com base nas informações prestadas, em virtude da ausência de elementos que permitissem concluir pela existência de controles adequados, restou prejudicada a análise. Tal situação é indicativa da insuficiência de instrumentos de controle suficientes para o compartilhamento dos médicos envolvidos na prestação dos serviços de saúde, em prejuízo ao princípio da transparência e da garantia do atendimento ao interesse público.

192.         Conforme apresentado na seção aspectos jurídicos, os hospitais auditados possuem histórico diferenciado referente à prática de atendimentos privados, os quais vêm sendo realizados de forma sistemática, anteriormente ao estabelecimento do Sistema Único de Saúde. O HCPA, em decorrência de sua lei de criação (Lei 5.604/1970) presta serviços privados desde então, com a incorporação da arrecadação de receitas ao financiamento da instituição. O HSP tem suas origens como instituição privada sem fins lucrativos, e, portanto, conta com recursos de atendimentos privados anteriormente à federalização da Escola Paulista de Medicina (Lei 2.712/1956). No caso do HCFMUSP (incluindo o Instituto do Coração), a prestação de atendimentos privados foi estabelecida, inicialmente, como alternativa à incorporação de recursos adicionais para a instituição, desde o ano de 1978, conforme previsão estabelecida no Estatuto Social da Fundação Zerbini.

193.         Apesar da existência dessas condições específicas que venham permitindo a prática da prestação de serviços privados de saúde nessas instituições, caso o Tribunal também conclua pela pertinência dessas condições, tais serviços não podem continuar sem a instituição de normativos e controles apropriados. Desse modo, como medida de exceção e com intuito de mitigar riscos, torna-se prudente e imperativa a atuação restritiva dos gestores de saúde para impor aos prestadores públicos limites de atuação no âmbito da administração pública. Cabe, pois, ao Ministério da Saúde, como responsável pela direção nacional do SUS, estabelecer as condições para a prática desses atendimentos nas instituições auditadas.

194.         Dessa forma, em respeito aos princípios da transparência e do controle, cabe ao Tribunal determinar ao MS que, em conjunto com o MEC, diante da existência das condições de exceção levantadas, como condição para a manutenção da prática ora tratada, avaliem a viabilidade da prática de atendimentos privados no HCPA, no HSP e no HCFMUSP, estabelecendo, se for o caso, normativos que regulamentem essa prática, com a definição de regras para a atuação dos profissionais envolvidos, bem como limites para reserva de capacidade instalada e de produção. Tais critérios devem abranger necessariamente:

a)      o estabelecimento das condições gerais sob as quais é autorizada a prática de atendimentos privados, excepcionalmente, nesses hospitais;

b)      a definição da proporção máxima da capacidade hospitalar destinada aos atendimentos privados, com o estabelecimento de limites aplicáveis a cada tipo de serviço prestado;

c)      a instituição de mecanismos de controle relacionados a atuação dos profissionais de saúde remunerados pelo SUS por ocasião da realização de atendimentos privados;

d)      a instituição das condições de controle relacionadas à prestação de informações aos gestores locais e ao Ministério da Saúde.

4.  Análise da contribuição das receitas de atendimentos privados no financiamento das instituições hospitalares avaliadas

195.         Conforme informações encaminhadas pelo HCPA, HSP e HCFMUSP, respectivamente mediante o Ofício 834/2012-HCPA/CONJUR (peça 17, p. 2), o Ofício SUPER-NIP 086/2012 (peça 27, p. 1) e o Ofício A.S.2 162/2012 (peça 28, p. 6-7), a principal justificativa para que esses hospitais ofereçam atendimentos a pacientes da rede privada materializa-se na suplementação dos recursos públicos aportados a eles.

196.         As receitas de atendimentos privados representaram, em média, de 2009 a 2011, 4,66% para o HCPA, 4,33% para o HSP e 10,84% para o HCFMUSP, em relação ao total dos recursos colocados à disposição dessas instituições. Conforme apresentado na Tabela 8, verifica-se que a maior participação dessas receitas ocorreu no HCFMUSP e representaram, em 2011, 11% do total de recursos do hospital.

197.         Essas constatações decorreram das informações encaminhadas pelo HCPA (Ofício 834/2012-HCPA/CONJUR, peça 17, p.18) e pelo HCFMUSP (Ofício A.S.2 162/2012, peça 28, p. 9). Quanto ao HSP, obtiveram-se os dados por meio do Simec, haja vista as informações encaminhadas mediante o Ofício SUPER-NIP 086/2012 (peça 27, p. 2-6) indicarem montantes muito inferiores aos do Simec.

198.         Além da análise quantitativa da receita proveniente dos atendimentos privados, buscou-se proceder à análise referente à aplicação dessas receitas em áreas de gasto específicas, para a avaliação do impacto que elas representam na cobertura das despesas realizadas pelas instituições em análise.

Tabela 8 - Comparativo da participação das receitas de atendimentos privados no total de receitas recebidas

 

 

HCPA

HSP

HCFMUSP

2009

Receitas Totais (R$)

474.682.019,30

442.817.357,43

1.327.386.678,99

Receitas de atendimentos privados (R$)

23.464.907,70

19.154.673,04

142.250.248,03

Participação dos atendimentos privados

4,94%

4,33%

10,72%

2010

Receitas Totais (R$)

579.494.688,75

478.546.117,11

1.304.347.505,36

Receitas de atendimentos privados (R$)

27.293.685,50

22.590.185,93

140.877.252,49

Participação dos atendimentos privados

4,71%

4,72%

10,80%

2011

Receitas Totais (R$)

697.911.768,56

520.513.795,87

1.398.116.680,70

Receitas de atendimentos privados (R$)

30.286.182,05

20.603.084,26

153.817.527,49

Participação percentual dos atendimentos privados

4,34%

3,96%

11,00%

Fonte: HCPA, HCFMUSP e Simec.

199.         Quanto ao HCPA, de acordo com o item 10.7 do Ofício 834/2012-HCPA/CONJUR (peça 17, p. 6), as receitas oriundas dos atendimentos privados têm tratamento de receita pública e são registradas por meio do Siafi. Uma vez que tais recursos são registrados no Siafi, pode-se identificar o objeto de aplicação das receitas por meio das fontes de recurso. No mencionado hospital, os recursos próprios, os quais incluem as receitas de atendimentos privados, são registrados na Fonte de Recurso 0250. Em razão disso, pode-se calcular o percentual de participação, nessa fonte, das receitas decorrentes dos atendimentos privados e estimar o montante da despesa do HCPA que é custeado com essas receitas.

200.         Nesse sentido, mediante consulta ao Siafi Gerencial, verificou-se que, nos exercícios de 2009, 2010 e 2011, as receitas de atendimentos privados financiaram, respectivamente, 4,96%, 4,41% e 3,86% das despesas totais do HCPA. Por outro lado, quanto aos gastos com investimentos, essas receitas financiaram, nos mesmos exercícios financeiros, respectivamente, 51,32% (R$ 7.466.397,52), 35,27% (R$ 4.890.707,80) e 56,53% (R$ 4.837.336,11) deles.

201.         Essa informação alinha-se com os esclarecimentos prestados por meio do item 1 do Ofício 834/2012-HCPA/CONJUR (peça 17, p. 2), segundo os quais, com algumas exceções, a descentralização dos recursos do SUS tem como objeto de gasto as atividades de custeio. Nesse sentido, as receitas de atendimentos privados constituiriam fonte de suplementação no financiamento das despesas com investimentos.

202.         Com relação ao percentual de alocação das receitas decorrentes de atendimentos privados, em média, de 2009 a 2011, 24% do total de despesas financiadas com essas receitas representaram gastos com investimentos (Tabela 9). O restante das despesas refere-se principalmente à rubrica “outras despesas correntes” (média de 75%, de 2009 a 2011).

203.         Quanto ao HSP, mediante análise das informações constantes do item 4 do Ofício SUPER-NIP 086/2012 (peça 27, p. 7-10), verificou-se que os recursos de atendimentos privados tiveram maior participação no financiamento das despesas com suprimentos e representaram, nos exercícios de 2009, 2010 e 2011, respectivamente, 11,57%, 9,99% e 10,22% dos recursos aplicados.

Tabela 9 - Aplicação das receitas provenientes de atendimentos privados pelo HCPA

 

2009

2010

2011

Grupo de despesa

Valores (R$)

Percentual

Valores (R$)

Percentual

Valores (R$)

Percentual

2 - Juros e encargos
 da dívida

-

-

91.662,27

0%

53.716,77

0%

3 - Outras despesas
 correntes

15.964.006,50

68%

18.612.169,36

78%

19.351.719,92

79%

4 - Investimentos

7.466.397,52

32%

4.890.707,80

20%

4.837.336,11

20%

6 - Inversões
financeiras

-

-

346.285,41

1%

303.035,82

1%

Total

23.430.404,01

-

23.940.824,85

-

24.545.808,62

-

Fonte: Siafi Gerencial

204.         As despesas com pessoal celetista constituem o segundo grupo de despesas com maior percentual de financiamento custeado com recursos de atendimentos privados. Em 2009, essas receitas representaram 6,9% das fontes financeiras desses gastos, enquanto em 2010 e 2011, respectivamente, 6,07% e 4,53%.

205.         Quanto ao percentual de destinação das receitas de atendimentos privados, percebe-se que esses dois grupos de despesa (pessoal e suprimentos) absorveram a maior parcela da aplicação desses recursos (Tabela 10). Em 2009, despesas no total de R$ 16.967.360,26 foram custeadas com recursos decorrentes de atendimentos privados. Desse total, R$ 6.939.181,50 (41%) corresponderam a despesas com pessoal e R$ 7.352.899,32 (43%), a gastos com suprimentos.

206.         Com relação ao exercício de 2010, as despesas financiadas com recursos dos atendimentos privados totalizaram R$ 15.829.762,37, das quais R$ 6.863.283,81 (43%) representaram gastos com pessoal e R$ 6.506.380,18 (41%), a despesas com suprimentos.

Tabela 10 - Aplicação das receitas provenientes de atendimentos privados pelo HSP

 

2009

2010

2011

Grupo de despesa

Valores (R$)

Percentual

Valores (R$)

Percentual

Valores (R$)

Percentual

Pessoal CLT

6.939.181,50

41%

6.863.283,81

43%

7.523.664,76

44%

Suprimentos

7.352.899,32

43%

6.506.380,18

41%

6.812.731,40

40%

Serviços Terceiros PJ

2.092.623,26

12%

2.109.359,45

13%

2.480.546,82

15%

Outras despesas

3.830,12

0%

6.847,10

0%

5.773,50

0%

Serviços Terceiros PF

578.826,06

3%

343.891,83

2%

225.753,58

1%

Total

16.967.360,26

-

15.829.762,37

-

17.048.470,06

-

Fonte: HSP. Notas: PJ = Pessoa Jurídica e PF = Pessoa Física.

207.         À semelhança dos exercícios anteriores, em 2011, os gastos suportados por recursos dos atendimentos a pacientes da rede privada totalizaram R$ 17.048.470,06, dos quais R$ 7.523.664,76 (44%) representaram despesas com pessoal e R$ 6.812.731,40 (40%), gastos com suprimentos.

208.         Destaca-se que as avaliações em relação ao Hospital São Paulo tiveram por fundamento apenas as informações encaminhadas pela instituição. Ao contrário do HCPA, o HSP não registra as receitas de atendimentos privados no Siafi, o que prejudica a transparência quanto à arrecadação e aplicação desses recursos.

209.         Com relação ao HCFMUSP, conforme Ofício A.S.2 162/2012 (peça 28, p. 12-13) a instituição não apresentou informações que permitissem identificar a parcela das despesas que é financiada com recursos de atendimentos privados. Esse fato indica uma fragilidade nos registros contábeis, os quais não possibilitam evidenciar a destinação dos recursos obtidos com os atendimentos privados.

4.1.          Fragilidade dos controles contábeis referentes aos recursos arrecadados com atendimentos privados

4.1.1.       Ausência de transparência quanto à arrecadação e aplicação das receitas decorrentes dos atendimentos privados

210.         Os procedimentos de auditoria revelaram que apenas um dos três hospitais avaliados possui controles contábeis adequados para a arrecadação e aplicação de receitas provenientes dos atendimentos privados. Somente o HCPA dispõe de mecanismos de transparência adequados quanto ao registro e ao destino dessas receitas. O HCPA, na qualidade de empresa pública federal, registra as receitas de atendimentos a pacientes da rede privada como receita pública, com o recolhimento dos recursos à conta única do Tesouro Nacional. Em razão disso e mediante consulta ao Siafi, pôde-se verificar o montante dos recursos arrecadados e o objeto de gasto em que ocorreu a aplicação desses valores.

211.         O mesmo tipo de procedimento não ocorre em relação ao HSP. Nessa instituição, a SPDM realiza a arrecadação e o registro das receitas de atendimentos privados. Em consulta ao Siafi, constatou-se a ausência de registro de receitas na unidade gestora do Hospital São Paulo (UG 152477).

212.         Além das receitas de atendimentos privados, a SPDM gerencia os recursos decorrentes dos serviços que o HSP presta ao SUS. Nos termos da Cláusula Quinta do Acordo de Cooperação celebrado entre a Unifesp e o HSP (peça 39), constitui obrigação da Unifesp repassar à Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina as receitas auferidas pelo Hospital São Paulo em razão de atendimentos prestados a pacientes do SUS.

213.         Com relação ao HCFMUSP, existe situação semelhante à do HSP. Nos termos do item 10.7 do Ofício A.S.2 162/2012 (peça 28, p. 40), a arrecadação dos recursos oriundos dos atendimentos privados ocorre por meio da Fundação Faculdade de Medicina (FFM) e da Fundação Zerbini (FZ). As receitas decorrentes dos atendimentos a pacientes do SUS também são transferidas a essas fundações, conforme Relatórios de Gestão do Incor referente ao exercício de 2010 (peça 50) e Relatório da FFM relativo ao exercício de 2011 (peça 51).

214.         Apesar de o Relatório de Gestão do HCFMUSP, do exercício de 2010, (peça 52) apresentar que a instituição obtém receitas de planos de saúde privados e particulares, como parte das receitas operacionais de serviços médico-hospitalares prestados, tais recursos não são sequer apresentados de forma isolada. As receitas originárias dos atendimentos privados são tratadas como parte dos recursos das fundações de apoio, juntamente com as receitas arrecadadas por meio dos serviços prestados ao SUS, dentre outros tipos de receitas. Desse modo, tanto os recursos provenientes de atendimentos privados como os recursos da produção hospitalar, recebidos do Ministério da Saúde, constituem recursos das fundações de apoio, denominados no relatório de gestão como recursos extraorçamentários. Assim, o relatório de gestão não demonstra o montante arrecadado com os atendimentos privados, assim com a utilização desses recursos auferidos.

215.         Por mais que essas instituições de apoio (SPDM, FFM e FZ) possuam controles próprios, eles não asseguram a transparência que se deve dar a receitas auferidas com a prestação de serviços por uma entidade de natureza pública. Para que se proporcione a devida transparência na utilização desses recursos, é preciso que essas entidades procedam ao registro e à execução dos valores arrecadados por meio de sistemas públicos de administração financeira, tais como o Siafi, no âmbito federal, ou de sistemas semelhantes existentes nas esferas estadual e municipal, capazes de identificar a utilização dos recursos arrecadados.

216.         Nessa direção, a Portaria Interministerial MEC-MS 1.006/2004 (em relação aos hospitais universitários federais) e a Portaria MS/GM 1.702/2004 (no caso dos hospitais de ensino em geral) estabelecem como critérios para a contratualização das unidades hospitalares a implementação de melhorias da gestão administrativo-financeira que agreguem transparência ao processo gerencial da instituição, com a garantia da aplicação integral na unidade hospitalar dos recursos financeiros de custeio e de investimento provenientes do SUS.

217.         Além disso, entende-se que toda e qualquer receita auferida com a utilização de recursos humanos e materiais dos hospitais de ensino ou das universidades a que eles se vinculam, ainda que em parceria com as instituições de apoio, trata-se de receita pública. Em razão disso, faz-se obrigatório o recolhimento à conta única do Tesouro Nacional ou do Tesouro Estadual, conforme o caso, haja vista o Princípio de Unidade de Tesouraria, insculpido no art. 56, da Lei 4.320, de 17 de março de 1964, que estatui normas gerais de direito financeiro para elaboração e controle dos orçamentos e balanços da União, dos estados, dos municípios e do Distrito Federal.

218.         Quanto a esse entendimento, esta Corte de Contas, por meio do TC 017.177/2008-2, abordou tema semelhante. Esse processo tratou de Fiscalização de Orientação Centralizada, mediante a qual se avaliou o relacionamento das Instituições Federais de Ensino Superior (Ifes) com as fundações de apoio, e resultou no Acórdão 2.731/2008-TCU-Plenário.

219.         Nos termos do voto condutor do mencionado acórdão, item 25.7, o Ministro Relator destaca algumas situações irregulares detectadas na fiscalização. Entre esses destaques, indica o não recolhimento à conta única do Tesouro Nacional das receitas oriundas de ações conjuntas das Ifes com suas fundações de apoio, classificadas como receitas próprias arrecadadas, a exemplo das mensalidades de cursos de especialização e pós-graduação lato sensu.

220.         No entendimento do Ministro Relator (item 37 do voto), as receitas auferidas em decorrência de ações conjuntas entre Ifes e suas fundações de apoio constituem receitas próprias da universidade. Nos termos do voto:

‘(...) Trata-se, portanto, de valores cuja arrecadação e posterior aplicação submetem-se integralmente às normas de gestão financeira e orçamentária da Administração Federal, inclusive no que se refere à obrigatoriedade de seu recolhimento à conta única do Tesouro Nacional, em vista do princípio de unidade de tesouraria.’

221.         Concluiu-se, dessa forma (item 38 do voto), que a manutenção desses recursos em contas bancárias de titularidade das fundações constitui burla ao art. 56 da Lei 4.320/1964, que trata do Princípio da Unidade de Tesouraria. Nesse sentido, entendeu-se pela necessidade de determinação da extinção dessa prática.

222.         Seguindo a proposta do Ministro Relator, esta Corte de Contas, por meio do Acórdão 2.731/2008-TCU-Plenário, firmou entendimento no sentido de que:

‘a expressão ‘recursos públicos’ a que se refere o art. 3º, caput, da Lei 8.958/1994 abrange não apenas os recursos financeiros aplicados nos projetos executados com fundamento na citada lei, mas também toda e qualquer receita auferida com a utilização de recursos humanos e materiais das Instituições Federais de Ensino Superior, tais como: laboratórios, salas de aula; materiais de apoio e de escritório; nome e imagem da instituição; redes de tecnologia de informação; documentação acadêmica e demais itens de patrimônio tangível ou intangível das instituições de ensino utilizados em parcerias com fundações de apoio, sendo obrigatório o recolhimento de tais receitas à conta única do Tesouro Nacional (grifo nosso);’

223.         Entende-se que as ações conjuntas entre Ifes e fundações de apoio, inclusive com a prestação de serviços não gratuitos (a exemplo dos cursos de especialização), se assemelham aos atendimentos que o HSP e o HCFMUSP prestam a pacientes da rede privada. Esses atendimentos constituem-se em serviços não gratuitos prestados em parceria com as instituições de apoio ligadas aos mencionados hospitais, nos quais se utilizam a imagem e o patrimônio dessas instituições hospitalares públicas.

224.         A fundamentação do entendimento firmado no Acórdão 2.731/2008-TCU-Plenário tem como base a Lei 8.958, de 20 de dezembro de 1994, que dispõe sobre as relações entre as Ifes e as fundações de apoio. O HSP trata-se de hospital de ensino com vínculo a uma universidade federal, enquanto o HCFMUSP constitui-se também em hospital de ensino, mas vinculado a uma universidade estadual. Além disso, a FFM e a FZ constituem-se em fundações de apoio ligadas ao HCFMUSP, conforme Relatório de Gestão do hospital referente ao exercício de 2010 (peça 52). Quanto à SPDM, apesar de tratar-se de uma associação, tem funcionado como uma entidade de apoio junto ao HSP. Nesse sentido, a Lei 10.973, de 2 de dezembro de 2011, art. 2º, VII, considera instituição de apoio a ‘fundação criada com a finalidade de dar apoio a projetos de pesquisa, ensino e extensão e de desenvolvimento institucional, científico e tecnológico de interesse das Ifes’.

225.         O Estatuto Social da SPDM (peça 53), art. 4º, III, traz como objetivo da associação o desenvolvimento do ensino e da pesquisa na área das ciências da saúde, com apoio à investigação científica, e contribuição para a qualificação profissional. Percebe-se, portanto, que esse objetivo alinha-se com o conceito insculpido na Lei 10.973/2011. No caso da FFM e a da FZ, ambas constituem formalmente fundações de apoio, porém vinculadas a uma autarquia estadual (HCFMUSP) e, portanto, não se encontram sob a égide da Lei 8.958/1994, que trata das instituições federais de ensino. Quanto à SPDM, apesar de configurar-se formalmente como associação mantenedora do HSP, não se qualificando como fundação de apoio, vem funcionando, na prática, como instituição de apoio da Unifesp, exercendo papéis similares com relação a esta.

226.         Nesse sentido, embora a essas instituições de apoio não se aplique a Lei 8.958/1994, base legal da fundamentação do voto condutor do Acórdão 2.731/2008-TCU-Plenário, a elas cabe a mesma lógica de argumentação, de forma que por analogia: há uma parceria entre uma instituição pública e uma instituição de apoio para prestação de serviços não gratuitos, nos quais se utilizam a imagem e o patrimônio das instituições hospitalares públicas, para auferirem receitas.

227.         Cabe mencionar também que outra decisão do Tribunal em processo que avaliou a realização de atendimentos privados em instituição pública de saúde (TC 013.204/2000-8) determinou, por meio do Acórdão 1.119/2004-TCU-Plenário, a adoção de ‘controles rigorosos dos recursos financeiros oriundo do atendimento médico-hospitalar a particulares e planos de saúde, que não devem receber tratamento diferenciado, quanto à forma, em relação àqueles provenientes do SUS ou do orçamento da União’.

228.         Diante disso, propõe-se estabelecer, como condição para a manutenção da prática de atendimentos privados, que:

a)      o HSP, a exemplo do HCPA, recolha à conta única do Tesouro Nacional as receitas provenientes dos atendimentos prestados a pacientes do SUS e da rede privada, haja vista que esses recursos se caracterizam como receita pública, de modo que o registro e a aplicação dessas receitas ocorra por meio do Siafi e propicie maior transparência na gestão desses recursos;

b)      o HCFMUSP recolha à conta única do Tesouro Estadual as receitas provenientes dos atendimentos prestados a pacientes do SUS e da rede privada, haja vista que esses recursos se caracterizam como receita pública, de modo que o registro e a aplicação dessas receitas ocorra por meio de sistema estadual de gestão financeira, permitindo maior transparência quanto à administração desses recursos.

4.1.2.       Inadequação dos sistemas de contabilização de custos

229.         Conforme se verificou na execução dos trabalhos, das três instituições examinadas, apenas o HSP possui um sistema que permite evidenciar os custos relativos aos atendimentos prestados a pacientes da rede privada. O HCPA informou não calcular os custos dos atendimentos privados de forma isolada, enquanto o HCFMUSP esclareceu que o sistema de custos da instituição não diferencia a fonte financiadora, de forma que também não é possível avaliar os custos específicos dos atendimentos privados.

230.         No entanto, normas que tratam da gestão financeira e contábil na administração pública orientam em sentido diverso e estabelecem a necessidade da identificação de elementos de custos relevantes para a tomada de decisão. Nesse sentido, o art. 79, do Decreto-Lei 200/1967, definiu que a contabilidade deve apurar os custos dos serviços de forma a evidenciar os resultados da gestão.

231.         Por outro lado, a NBC T 16.11, aprovada por meio da Resolução CFC 1.366, de 25 de novembro de 2011, trata da conceituação, do objeto, dos objetivos e das regras básicas para mensuração e evidenciação dos custos no setor público. O item 12 dessa norma de contabilidade dispôs sobre os atributos da informação de custos e entre eles incluiu a relevância, a qual deve ser ‘entendida como a qualidade que a informação tem de influenciar as decisões de seus usuários auxiliando na avaliação de eventos passados, presentes e futuros’.

232.         O principal objetivo da realização de atendimentos privados em hospitais públicos materializa-se na obtenção de fonte alternativa de recursos que suplementem as verbas públicas. Assim, somente um resultado superavitário e que possibilite uma sobra de receitas para financiar os atendimentos a pacientes do SUS justificaria a decisão de utilizar uma estrutura hospitalar de natureza pública para atender a pacientes da rede privada. Por esses motivos, entende-se relevante que a contabilidade evidencie os custos referentes aos atendimentos privados.

233.         Por meio dos Ofícios de Requisição 01-609/2012-TCU/SECEX-4 (peça 5), 02-609/2012-TCU/SECEX-4 (peça 6) e 03-609/2012-TCU/SECEX-4 (peça 7), solicitou-se aos hospitais avaliados que apresentassem demonstrativo com indicação das receitas auferidas mediante atendimentos privados em confronto com os respectivos custos. Pretendia-se, com essa informação, avaliar se os sistemas de contabilidade de custos das instituições permitiam apurar o lucro ou prejuízo obtidos por meio desses atendimentos.

234.         Conforme item 5 do Ofício SUPER-NIP 086/2012 (peça 27, p. 11-14) e visita realizada ao local, durante a qual se obteve cópia de relatório gerado por sistema eletrônico de custos (peça 54), verificou-se que o HSP possui sistema de custos que evidencia os custos diretos e indiretos dos atendimentos privados. No caso dessa instituição, as receitas de atendimentos a pacientes da rede privada totalizaram, nos exercícios de 2009, 2010 e 2011, respectivamente, R$ 19.154.673,04, R$ 22.590.185,93 e R$ 20.603.084,26; enquanto os custos totais correspondentes foram R$ 16.140.417,58, R$ 15.094.897,60 e R$ 15.712.750,32.

235.         Percebe-se, portanto, um resultado superavitário de R$ 3.014.255,46, no exercício de 2009, de R$ 7.495.288,33, no exercício de 2010, e de R$ 4.890.333,94, no exercício de 2011, conforme demonstrado na Tabela 11.

Tabela 11 - Análise dos resultados dos atendimentos privados no Hospital São Paulo

Exercício

2009

2010

2011

Receita (R$)

19.154.673,04

22.590.185,93

20.603.084,26

Custos (R$)

16.140.417,58

15.094.897,60

15.712.750,32

Resultado (R$)

3.014.255,46

7.495.288,33

4.890.333,94

Percentual do Resultado

15,74%

33,18%

23,74%

Fonte: HSP

236.         O HCPA informou, em conformidade com as informações constantes do item 5 do Ofício 834/2012-HCPA/CONJUR (peça 17, p. 3), que não calcula os custos com base no critério do tipo de receita. Nesse sentido, não apresentou um demonstrativo que possibilitasse a identificação dos custos totais referentes aos atendimentos privados.

237.         Apesar disso, esclareceu (peça 25, p. 1) que a aferição dos custos diretos ocorre mediante centros de custos, enquanto o cálculo dos custos indiretos acontece por meio de estimativas, o que leva a concluir pela inexistência de critérios de rateio. Além desse esclarecimento, elaborou planilha de demonstração de custos (peça 25, p. 4) com base em parcela dos serviços prestados a pacientes da rede privada.

238.         Com base nessa planilha, que não é representativa da totalidade dos atendimentos privados realizados no HCPA, verificou-se percentual de lucro de 11,6% sobre o faturamento, em 2009, de 16,09%, em 2010, e de 18,22%, em 2011. Utilizando-se esses percentuais e considerando-se o faturamento total de atendimentos privados (obtido por meio de consulta ao Siafi), verificam-se os resultados estimados demonstrados na

Tabela 12.

239.         Assim como no HSP, observa-se a existência de lucro nos atendimentos privados prestados pelo HCPA. Todavia, nesta instituição, devem ser consideradas as limitações dos cálculos por meio dos quais foram aferidos esses resultados. Por se tratarem de estimativas, esses resultados podem não refletir, de forma fidedigna, os custos diretos e indiretos relativos aos atendimentos prestados a pacientes da rede privada.

Tabela 12 - Estimativa do resultado apurado nos atendimentos privados do HCPA

Exercício

2009

2010

2011

Receita Total de atendimentos privados (R$)

23.464.907,70

27.293.685,50

30.286.182,05

Percentual do Resultado estimado

11,60%

16,09%

18,22%

Resultado estimado (R$)

2.722.455,10

4.392.710,16

5.517.087,65

Fonte: HCPA e Siafi.

240.         Com relação ao HCFMUSP, conforme item 5 do Ofício A.S.2 162/2012 (peça 28, p. 14), a instituição esclareceu que não houve possibilidade de apresentar o demonstrativo solicitado, haja vista possuir um sistema de gerenciamento de custos geral, o qual não faz diferenciação das receitas relativas aos atendimentos privados. Isso representa uma fragilidade na contabilidade de custos da instituição, que não permite apurar o resultado (superavitário ou deficitário) obtido com esses atendimentos. Essa fragilidade no sistema de custos prejudica, por exemplo, a análise da informação constante no item 1.1, ‘a’, do Ofício A.S.2 162/2012 (peça 28, p. 6). Segundo esse ofício, os atendimentos de pacientes da rede privada representam 4% da produção do hospital e rendem mais de 10% do financiamento da atenção à saúde propiciada pelo HCFMUSP.

241.         Uma primeira análise desses dados pode levar à conclusão de que, de forma indubitável, os atendimentos privados mostram-se positivos à instituição, pois apenas 4% da produção geram mais de 10% da receita total do hospital. Entretanto, mais importante que o faturamento gerado pelos atendimentos privados é o resultado (saldo resultante da subtração entre o faturamento e os custos correspondentes) decorrente dos serviços prestados. Assim, um determinado procedimento pode gerar altíssima receita, mas, por outro lado, possuir elevado custo de forma que o resultado não se mostre significativo.

242.         Não se está alegando que as receitas decorrentes dos atendimentos prestados pelo HCFMUSP a pacientes da rede privada não se mostram positivas para a instituição. O que está sendo ponderado é que a inexistência de um sistema de custos que permita identificar o resultado dos atendimentos privados prejudica a conclusão quanto ao impacto desses atendimentos no financiamento do hospital.

243.         Diante do apresentado, conclui-se que o HCPA e o HCFMUSP não possuem sistema de contabilidade de custos que permita evidenciar os custos diretos e indiretos referentes aos atendimentos privados. Essa situação não permite que se avalie, de forma objetiva, se o resultado obtido com os atendimentos a pacientes da rede privada tem sido superavitário e, portanto, se há uma sobra de recursos que suplemente as verbas públicas repassadas às instituições hospitalares.

244.         Nesse sentido, propõe-se estabelecer, como condição necessária à manutenção dos atendimentos privados, que o HCPA e o HCFMUSP instituam um sistema de contabilidade de custos que permita evidenciar os serviços prestados a pacientes da rede privada, de forma a comparar as receitas deles advindas com os respectivos custos diretos e indiretos e, portanto, permitir a aferição objetiva do resultado desses atendimentos.

4.2.          Ausência de estudos que avaliem a necessidade de recursos para os hospitais

245.         Conforme já abordado no relatório, os representantes das instituições auditadas defendem a manutenção da gestão de atendimentos privados como forma alternativa de arrecadação de recursos adicionais para a cobertura das despesas operacionais relacionadas às atividades de prestação de serviços de saúde, bem como para gastos envolvidos com o ensino e a pesquisa. É o que se depreende das respostas encaminhadas pelo HCPA, HSP e HCFMUSP, respectivamente mediante o Ofício 834/2012-HCPA/CONJUR (peça 17, p. 2), o Ofício SUPER-NIP 086/2012 (peça 27, p. 1) e o Ofício A.S.2 162/2012 (peça 28, p. 6-7).

246.         Entretanto, observou-se, durante a realização dos trabalhos, a inexistência de estudos que demonstrem a real necessidade de financiamento de instituições de ensino hospitalares, tais quais as selecionadas para a presente auditoria. Esses estudos poderiam levar a conclusões quanto à suficiência ou insuficiência dos aportes de recursos públicos às unidades hospitalares e, em consequência, quanto à importância de fontes de suplementação desses recursos, a exemplo das receitas de atendimentos privados.

247.         Apesar da inexistência de estudos que definam os valores globais adequados para a manutenção dessas instituições, percebe-se que o Poder Público já tem observado a problemática dessa questão, e tem proposto alternativas para o enfrentamento. Nesse sentido, a Portaria Interministerial MS-MP-MEC-MCT 562, de 12 de maio de 2003, constituiu Comissão Interinstitucional com o objetivo de avaliar e diagnosticar a situação dos Hospitais Universitários e de Ensino, com vistas a reorientar e/ou formular a política nacional para o setor, considerando a necessidade de definir ações voltadas para a melhoria da atual situação financeira, estrutural, organizativa e de gestão. Tal comissão é composta por representantes de diversos ministérios, sob a coordenação do Ministério da Saúde, e também por representantes de classes envolvidas com o tema.

248.         Na mesma direção, o Ministério da Saúde e o MEC têm instituído ações com o objetivo de ampliar o aporte de recursos às instituições hospitalares públicas de ensino, tais como as adotadas mediante as Portarias Interministeriais MEC-MS 1.006/2004 e MS-MEC 2.400/2007 e o Decreto Federal 7.082/2010.

249.         A Portaria Interministerial MS-MEC 1.006/2004 criou o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Educação no Sistema Único de Saúde, com a destinação de recursos financeiros como o Fideps e o recurso de incentivo a contratualização (IAC), dentre outros.

250.         A Portaria Interministerial MS-MEC 2.400/2007, que dispôs sobre requisitos para certificação de unidades hospitalares como hospitais de ensino, definiu, no art. 7º, inciso XII, alínea ‘a’, que as instituições públicas deveriam assumir o compromisso de, gradualmente, destinar ao SUS a totalidade dos leitos ativos e dos procedimentos praticados. Como contrapartida a essa condição, o normativo assegura aos hospitais o equilíbrio econômico-financeiro no convênio com o gestor local do Sistema Único de Saúde.

251.         Por sua vez, o Decreto Federal 7.082, de 27 de janeiro de 2010, instituiu o Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (REHUF), e definiu, no §2º, art. 4º, que o financiamento dos hospitais universitários federais seria partilhado, de forma paritária, entre o Ministério da Educação e o Ministério da Saúde.

252.         Além disso, o art. 2º do mencionado decreto define como objetivo do REHUF a criação de condições materiais e institucionais para que os hospitais universitários federais possam desempenhar, de forma plena, suas funções em relação às dimensões de ensino, pesquisa e extensão, bem como à dimensão da assistência à saúde.

253.         Percebe-se, portanto, que esses normativos buscam assegurar um adequado financiamento aos hospitais universitários e de ensino. Entretanto, não estabelecem os quantitativos aproximados que conduziriam a isso. O aumento do aporte de recursos às instituições hospitalares deve ser precedido de estudos que definam o montante razoável de recursos necessários ao bom funcionamento dessas instituições, haja vista o risco de se ampliar, de forma indefinida, o aporte de recursos sob o argumento recorrente de insuficiência de receitas.

254.         O REHUF, por exemplo, veio a trazer, a partir do exercício de 2010, reforço financeiro significativo para os hospitais universitários federais. Em conformidade com as informações do Ministério da Saúde (peça 31, p. 1-7), dos relatórios contábeis do Simec (peça 55), bem como das informações constantes do Ofício 834/2012-HCPA/CONJUR (peça 17, p.18) e do Ofício SUPER-NIP 086/2012 (peça 27, p. 2-6), elaborou-se a Tabela 13, por meio da qual se compararam os recursos repassados pelo MS e MEC, como consequência do Programa REHUF, e as receitas decorrentes dos atendimentos privados.

Tabela 13 - Comparação entre os valores aportados pelo Programa REHUF (MS/MEC) e as receitas de atendimentos privados (em R$)

 

HCPA

HSP

Exercício

2010

2011

2010+2011

2010

2011

2010+2011

REHUF-MS

8.546.131,14

52.708.190,34

61.254.321,48

9.453.538,88

59.934.240,70

69.387.779,58

Incremento REHUF-MEC

70.550.774,20

93.924.503,17

164.475.277,37

46.796.382,13

35.724.691,19

82.521.073,32

Total de incremento REHUF

79.096.905,34

146.632.693,51

225.729.598,85

56.249.921,01

95.658.931,89

151.908.852,90

Receitas de atendimentos privados

27.293.685,50

30.286.182,05

57.579.867,55

22.590.185,93

20.603.084,26

43.193.270,19

Total REHUF / atendimen-tos privados

2,9

4,8

3,9

2,5

4,6

3,5

Fonte: MS, Simec, HCPA e HSP.

255.         Conforme se pode verificar, o incremento total de recursos do REHUF, dos exercícios de 2010 e 2011 representou aproximadamente quatro vezes as receitas de atendimentos privados arrecadadas pelo HCPA no mesmo período, e cerca de três vezes e meia os recursos que o HSP auferiu com os atendimentos a pacientes da rede privada. Percebe-se, portanto, que os valores decorrentes do REHUF, superaram, em larga escala, os recursos provenientes dos atendimentos privados.

256.         Nesse sentido e considerando que o REHUF trouxe um aporte de recursos inexistente antes do exercício de 2010 e que se mostra superior às receitas de atendimentos privados, caberia o questionamento quanto à necessidade de manutenção desses atendimentos, como alternativa para a obtenção de recursos extras.

257.         Por outro lado, não se pode ignorar o fato de que a demanda por recursos financeiros no setor saúde é crescente, com reflexos especialmente em unidades hospitalares, que representam unidades mais complexas, concentrando a maior parte dos gastos do setor (Rodrigues, 2003). Os hospitais universitários auditados prestam assistência à saúde de alta complexidade, a qual requer grande quantidade de recursos para o pagamento de insumos de elevado custo e para investimentos em equipamentos de alta tecnologia. Ressalte-se ainda a necessidade de recursos adicionais para o desenvolvimento de pesquisas e para a manutenção das atividades de ensino. Some-se a isso a crescente procura por esses serviços hospitalares de alta especialização, diante da carência de instituições comparáveis que ofereçam esse tipo de serviços no âmbito do SUS.

258.         Por tudo isso, entende-se que somente com estudos que avaliem a necessidade de recursos por parte dos hospitais será possível obter uma conclusão relativa à relevância das receitas de atendimentos privados como forma de suplementar os recursos públicos. Dessa forma, propõe-se determinar ao MEC e ao MS, de acordo com as diretrizes nacionais das políticas do Sistema Único de Saúde, no âmbito de comissão instituída pela Portaria Interministerial 562/2003, elaborar estudos quanto à real necessidade de financiamento dos hospitais universitários e de ensino, como medida fundamental para a avaliação de alternativas para o adequado financiamento dessas instituições, frente às limitações orçamentárias impostas.

5.  Conclusão

259.         Pelo exposto no relatório, observa-se que a gestão de atendimentos privados em hospitais de natureza pública ainda constitui-se em tema de análise complexa. Apesar de esse modelo estar sendo contestado no âmbito do Ministério Público e de organizações representativas de classe, ainda não há um entendimento pacificado no âmbito do Poder Judiciário. Na esfera administrativa, mesmo no âmbito do próprio TCU, os acórdãos têm estabelecido exceções específicas a essa prática, como no caso do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, cujo modelo de gestão de atendimentos privados tem sido aceito de forma regular, nos termos do Acórdão 2.860/2008-Primeira Câmara, reiterado no voto do Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário. Da mesma forma, o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação reconhecem que, no caso dos hospitais federais universitários abordados nesta auditoria, ocorrem situações diferenciadas, constituindo-se em exceções no âmbito dos prestadores de serviços de saúde de natureza pública (peça 31, p. 12; peça 32, p. 3-4).

260.         Os trabalhos de auditoria realizados nos hospitais Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Hospital São Paulo (HSP) e Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) verificaram que as diferenças na qualidade das condições de hotelaria e das condições de acesso dos pacientes são características inerentes ao modelo de gestão adotado. Assim, para oferecerem seus serviços a pacientes da rede privada, essas instituições possuem enfermarias diferenciadas para a acomodação, com a disponibilização de quartos com menos leitos e itens de comodidade diferenciais. Além disso, as formas de acesso dos pacientes privados também apresentam mais facilidades, tais como recepção própria, e filas específicas para a realização de consultas, exames e procedimentos. Tais elementos são as características básicas da prestação de serviços privados, que vem sendo realizada por esses hospitais. Essas constatações, por si só, afrontam não só o princípio constitucional da impessoalidade, como também a garantia do acesso igualitário ao SUS.

261.         Assim, diante da situação encontrada, propõe-se firmar o entendimento de que a prática de atendimentos privados em hospitais de natureza pública constitui-se em situação irregular e ilegal, que estabelece, de forma intrínseca, diferenciação de atendimento entre usuários, mediante pagamento pelos serviços, contrariando o princípio constitucional da impessoalidade e a garantia do acesso igualitário ao SUS, assegurada no art. 196 da Constituição Federal de 1988, e no art. 2º, § 1º, da Lei 8.080/1990.

262.         Deve-se fazer a ressalva, no entanto, de que, além de serem referências nacionais em ensino e pesquisa, os hospitais auditados representam instituições de excelência também na prestação de serviços aos pacientes do SUS, com adequado padrão de qualidade das acomodações oferecidas e alta produção de serviços de complexidade elevada. Destaca-se que, conforme observado nos trabalhos realizados, é nítido o foco dessas instituições na atenção ao sistema público de saúde.

263.         Adicionalmente, conforme analisado no tópico 2.2. Aspectos Jurídicos, os hospitais auditados possuem histórico diferenciado, com a apresentação de situações concretas específicas, pelas quais se permitiria a prática de atendimentos privados nessas instituições, no âmbito do Sistema Único de Saúde. O HCPA constituiu-se em empresa pública federal com a lei de autorização de sua criação, a qual prevê a prestação de serviços privados. O HSP tem suas origens vinculadas a instituição privada sem fins lucrativos, com a gestão de serviços privados anteriormente à federalização da Escola Paulista de Medicina. No HCFMUSP, o Instituto do Coração (Incor), desde o ano de 1978, com a criação da Fundação Zerbini, arrecada recursos por meio de atendimento à rede privada.

264.         A situação encontrada nos hospitais auditados é emblemática e única, relativamente à prática sistematizada da prestação de atendimentos privados em hospitais de natureza pública. Dessa forma, nesses casos, e somente neles, é permissível uma análise mais concessiva e cautelosa da situação encontrada. De outro modo, a ocorrência da prática subsidiária desse tipo de gestão em quaisquer outras instituições, ou a prática clandestina da prestação desses serviços em instituições de natureza pública, não pode ser considerada lícita.

265.         Em função da situação sui generis encontrada, essas instituições ainda incorporaram receitas provenientes desses serviços, cujas quantias julgam ainda relevantes para o funcionamento pleno das instituições. Assim, caso este Tribunal entenda que essa prática deve ser cessada desde já, por infringir normativos constitucionais e infraconstitucionais, há de se atentar que a descontinuação desses serviços, sem a existência de estudos que dimensionem as reais necessidades de aporte de recursos para as instituições auditadas, pode constituir-se em atitude precipitada. No caso dos hospitais federais, HCPA e HSP, houve ação dos gestores públicos federais no sentido de aumentar o aporte de recursos para essas instituições. Entretanto, conforme discutido no tópico 4.2., não há estudos que permitam a avaliação quanto à suficiência do incremento de recursos públicos realizado, ainda mais por se tratarem de hospitais universitários de alta complexidade.

266.         Por outro lado, foram observadas fragilidades de controle relacionadas à prática de atendimentos privados nas instituições auditadas. A interface estabelecida por atuação de característica eminentemente privada impõe ao setor público maior atenção quanto aos devidos controles que precisam ser instituídos em resguardo ao bem coletivo. Nesse sentido, verificou-se a insuficiência de normativos que disciplinem essa atividade de gestão no âmbito de instituições de natureza pública, com a determinação de regras para a definição do quantitativo da capacidade operacional disponível e dos serviços prestados, para a definição de limites referentes à atuação dos profissionais que atuam na prestação de atendimentos, bem como para o estabelecimento dos controles e mecanismos de transparência.

267.         Assim, por mais que as situações concretas específicas, verificadas nos hospitais auditados, deem respaldo à prática da prestação de serviços privados de saúde nessas instituições, tais serviços não podem continuar sem a instituição de normativos e outros mecanismos de controle apropriados. Dessa forma, a par da medida de exceção e com intuito de mitigar os riscos para os pacientes da rede pública, torna-se prudente e imperativa a ação restritiva dos gestores de saúde para impor limites à atuação dos prestadores de serviços do SUS, de acordo com os princípios da Administração Pública. Em adição, salienta-se que caso este Tribunal entenda pela possibilidade de continuação da prestação desses serviços, para os estabelecimentos auditados, restam permitidas as atuais condições de funcionamento até o prazo concedido para a implementação das medidas de controle propostas, no intuito de que a prestação desses serviços não sofra solução de continuidade e evitando a ocorrência de prejuízos de diversas ordens tanto aos pacientes como às próprias instituições hospitalares.

268.         Para isso, torna-se fundamental a atuação do gestor federal do SUS, o Ministério da Saúde, encarregado da direção nacional do sistema e, portanto, responsável pela definição e coordenação de redes integradas de alta complexidade, conforme competências definidas na Lei Orgânica do SUS. Também conforme esse normativo organizativo do SUS, ao Ministério da Saúde é incumbida a tarefa de acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais. Assim, diante da necessidade de imposição de limites de controle para a organização da gestão de serviços de saúde que compõem a rede nacional do SUS, é imperiosa a ação da direção nacional do SUS, representada pelo Ministério da Saúde. Além disso, cumpre destacar a importância da atuação conjunta do Ministério da Educação (MEC), no âmbito dos hospitais universitários federais, pelos quais também assumem responsabilidades financeiras e administrativas. O MEC também é coresponsável pela normatização de portarias gerais para certificação de hospitais de ensino e para a concessão de incentivos federais a esses hospitais.

269.         Nesse sentido, considerando os princípios da transparência e do controle no âmbito da administração pública, cabe ao Tribunal determinar ao Ministério da Saúde que, juntamente com o MEC, diante das situações de exceção consideradas, avaliem a viabilidade da gestão de atendimentos privados no HCPA, no HSP e no HCFMUSP, estabelecendo, se for o caso, critérios normativos que regulamentem essa prática, com a definição de regras para a atuação dos profissionais envolvidos, bem como limites para reserva de capacidade instalada e de produção.

270.         Mesmo os sistemas atualmente existentes que poderiam contribuir para o monitoramento e o controle da realização de atendimentos privados não têm sido devidamente alimentados. Verificou-se que o Sistema de Comunicação de Informação Hospitalar e Ambulatorial (CIHA) não vem sendo alimentado adequadamente pelos hospitais auditados, com a informação de todos os atendimentos privados realizados no domínio dessas instituições, contrariando a Portaria MS/GM 1.171/2011, que estabelece a obrigatoriedade de informação ao Ministério da Saúde da ocorrência de todos os atendimentos ambulatoriais e internações, independentemente da fonte de remuneração dos serviços prestados. Assim, cabe determinar ao Ministério da Saúde que estabeleça as condições necessárias ao devido cumprimento dessa portaria, enviando ao Tribunal as medidas adotadas para regularização da situação.

271.         Também foram constatadas inconsistências nas informações disponíveis no CNES quanto à estrutura assistencial disponível nas instituições auditadas, apontando para a falta de acompanhamento, fiscalização e transparência quanto aos dados cadastrados no sistema. Propõe-se, dessa forma, determinação ao Ministério da Saúde para que adote as medidas cabíveis para que promova a atualização das informações constantes no CNES, em relação aos hospitais auditados, em conformidade com o estabelecido na Portaria MS/SAS 511/2000.

272.         Considerando que o argumento principal para a prática dos atendimentos privados nas instituições auditadas é a arrecadação de recursos financeiros suplementares, foram realizadas análises quanto à gestão financeira desses recursos. Essa avaliação revelou fragilidades nos controles contábeis dos recursos privados auferidos. Desse modo, verificou-se a inadequação no controle de custos dos serviços privados prestados no HCPA e no HCFMUSP, de modo que não foi possível evidenciar de forma apropriada os resultados obtidos por meio desses serviços a serem revertidos para as instituições. Assim, devem o HCPA e o HCFMUSP, como condição necessária à manutenção dos atendimentos privados, instituir sistema de contabilidade de custos que permita evidenciar os serviços prestados a pacientes da rede privada, de forma a comparar as receitas deles advindas com os respectivos custos diretos e indiretos e, portanto, permitir a aferição objetiva do resultado desses atendimentos.

273.         Outra fragilidade observada na análise da gestão financeira foi a inadequação dos registros das receitas de atendimentos a pacientes da rede privada, de modo que fosse possível a identificação da aplicação desses recursos. Apenas o HCPA registra devidamente essas receitas, conforme as normas de finanças públicas, tornando possível a transparência quanto ao objeto de gastos. Nos demais hospitais auditados, não foi possível proceder ao rastreio da aplicação dos recursos originários tanto dos atendimentos privados, como dos recursos transferidos pelo governo federal e gerenciados por administrações descentralizadas. Assim, da mesma forma que nas proposições anteriores, deve-se condicionar a prática de atendimentos privados no HSP à operacionalização de todas as receitas auferidas em seu nome pela unidade gestora própria do hospital, de forma que todas as transações possam ser registradas da forma devida pelo Siafi. Do mesmo modo, também deve o HCFMUSP dar tratamento público às receitas provenientes de suas atividades, com o registro em sistema público apropriado, de modo a contabilizar de forma específica as receitas provenientes dos atendimentos privados e dos serviços públicos prestados ao SUS, tornando possível a verificação quanto ao objeto de gasto desses recursos.

274.         Por fim, vale ressaltar que, nos últimos anos, o governo federal tem buscado alternativas financeiras para aumentar o aporte de recursos públicos aos hospitais de ensino com a criação de projetos específicos direcionados para a cobertura dos serviços assistenciais prestados, suplementações destinadas a investimentos e incentivos relacionados às atividades de ensino e pesquisa. A exemplo disso, pela avaliação dos recursos aportados pelo MEC e pelo Ministério da Saúde, no âmbito do Programa Reestruturação dos Hospitais Universitários (REHUF), observou-se que o ingresso desses recursos para o HCPA e para o HSP, que são hospitais federais de ensino, tem superado os montantes arrecadados pelos atendimentos privados. Apesar desse maior aporte de recursos, os gestores dos hospitais avaliados ainda argumentam a insuficiência de recursos públicos disponíveis e a consequente necessidade da prestação de serviços privados para a complementação de seus orçamentos. Contudo, não há uma estimativa real sobre o montante das necessidades de financiamento para essas instituições, a partir de critérios objetivos aplicáveis. Desse modo, propõe-se determinar ao Ministério da Saúde que, em conjunto com o MEC, no âmbito de comissão instituída pela Portaria Interministerial 562/2003, elabore estudo sobre orçamento global para os hospitais de ensino, com o estabelecimento dos recursos necessários para as atividades assistenciais, de ensino e pesquisa, indicando as alternativas pertinentes como fontes de recursos e os critérios objetivos para o cálculo dos recursos alocados, bem como com o estabelecimento de metas de avaliação e controle.

6.  aNÁLISE DOS COMENTÁRIOS DOS GESTORES

275.         O Manual de Auditoria Operacional do TCU estabelece que o ‘auditado sempre deve ter oportunidade de examinar o relatório preliminar de auditoria antes que ele seja tornado público’. Busca-se dar oportunidade ao gestor de tomar conhecimento dos achados, conclusões e propostas em seu contexto completo e por escrito.

276.         Com o objetivo de permitir a manifestação dos gestores sobre as questões abordadas, o relatório preliminar foi submetido aos gestores do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), do Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA), do Hospital São Paulo (HSP), da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), vinculada ao Ministério da Educação, e da Secretária de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS-MS).

277.         Os comentários foram analisados em instrução específica (peça 90), cujos objetivos se concentraram em avaliar a necessidade de rever pontos do relatório e argumentar os posicionamentos a serem mantidos.

278.         Apenas os representantes do HCPA e do HSP direcionaram comentários a aspectos específicos do relatório preliminar, cuja análise encontra-se, respectivamente, nos itens 11-39 e 40-55 da peça 90. Os demais representantes se limitaram ao posicionamento relacionado à possibilidade da realização de atendimentos privados nas instituições, sem, no entanto, se deterem às constatações apresentadas ou às propostas de encaminhamento. Todavia, o Ministério da Saúde, como exceção, não se pronunciou a respeito do relatório preliminar (peça 90, itens 4-10 e 56-63).

279.         Especificamente, em relação aos comentários do Hospital São Paulo, os gestores destacaram o fato de que a entidade mantenedora do hospital universitário, a Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM), possui natureza privada filantrópica, configurando situação singular no país. Os gestores argumentaram que, apesar de se constituir em hospital universitário federal e prestar serviços públicos, o hospital não seria de propriedade pública, mas sim privada, razão pela qual a instituição não deveria se sujeitar aos regimes impostos aos hospitais públicos quanto à exclusividade da oferta de serviços. Em função dessa natureza diferenciada, a prática dos atendimentos privados nessa instituição não se constituiria em afronta à Constituição Federal.

280.         Foram confirmadas as diferenças de hotelaria e tempo de espera entre atendimentos públicos e privados, constatadas pela auditoria. Quanto às diferenças na fila de espera, característica própria da instituição da ‘dupla porta’, os gestores justificaram que isso ocorre graças à demanda desproporcionalmente maior do SUS, como já abordado no relatório.

281.         Também foi ponderado que, caso prevalecesse o entendimento quanto à impossibilidade da prestação dos serviços particulares, haveria a necessidade de compensação orçamentária adequada para a manutenção do padrão de atendimento atualmente existente na instituição. Segundo o representante do hospital, os recursos do Programa Reestruturação dos Hospitais Universitários (REHUF) apenas substituíram outras verbas antes já recebidas pelo HSP, não podendo configurar como uma compensação adequada.

282.         O HSP, entretanto, discordou das medidas de controle propostas pela equipe como condição para a manutenção dos atendimentos privados até que o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação proponham uma solução definitiva para a questão, com os devidos ajustes orçamentários e regulamentares. O hospital entendeu ser inviável, em especial, dar cumprimento à determinação de se proceder ao recolhimento das receitas de serviços privados em conta única federal, com registro dessas receitas em sistema público de administração financeira, de forma a propiciar maior transparência aos recursos arrecadados.

283.         Primeiramente, sobre tais argumentações, deve-se esclarecer que, embora o HSP tenha suas origens como instituição privada, ele funciona como hospital universitário público federal, possuindo vínculo estreito e relação de interdependência com a Unifesp. Assim, levando-se em conta o passado da instituição e a sua origem diferenciada, atualmente, a estrutura do hospital faz parte da estrutura da Unifesp, situação que pode ser verificada no documento Termo de Cessão de Direito Real de Uso (peça 40), no qual o hospital é cedido à universidade federal.

284.         Apesar de a SPDM atuar como gestora administrativa do HSP, o hospital é financiado por recursos predominantemente públicos (96,04%, em 2011, conforme levantamento realizado pela auditoria), como ocorre com os demais hospitais universitários federais. A singularidade da organização em nada muda a função institucional a que o hospital se presta em relação à Unifesp. O hospital opera atualmente em nome da Universidade Federal no desenvolvimento de suas atividades e na prestação de seus serviços. Entende-se que a entidade mantenedora, dessa forma, desempenha o papel de fundação de apoio às atividades da Universidade e do Hospital Universitário.

285.         O próprio TCU firmou entendimento de que as receitas derivadas da prestação de serviços privados em nome de instituições públicas devem ser consideradas receitas públicas (Acórdãos 2.731/2008-TCU-Plenário e 1.119/2004-TCU-Plenário). Com isso, tais receitas devem ser registradas como receitas dessa natureza, em nome da transparência na arrecadação e utilização dos recursos públicos, por meio de registro em sistema público de administração financeira, a exemplo do Sistema Integrado de Administração Financeira do Governo Federal (Siafi), tendo em vista, inclusive, que o HSP se constituiu em unidade gestora nesse sistema a partir do ano de 2011.

286.         É oportuno ressaltar, ainda, que essa medida não se constitui em inovação referente ao assunto. Tal procedimento já é adotado pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, instituição com função pública semelhante, também abordada pela auditoria.

287.         Assim, entende-se que as proposições do relatório preliminar, relacionadas direta ou indiretamente ao HSP, devem ser mantidas, uma vez que a transparência das informações relacionadas à arrecadação e ao uso dos recursos arrecadados com a prestação de serviços privados é condição mínima para que a instituição exerça a sua função pública de hospital universitário federal, não obstante a origem anteriormente privada da instituição.

288.         Quanto ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre, foram apresentadas propostas de correção de pontos específicos do relatório preliminar, além de comentários sobre aspectos jurídicos a respeito do tema. Os gestores discordaram das conclusões apresentadas nos itens 110 e 111 do relatório, justificando que os atendimentos privados a funcionários do hospital, que foram informados no curso da auditoria, consistiam de serviços de medicina ocupacional prestados aos funcionários da instituição e faturados contra os planos de saúde privados. Diante das observações apresentadas, tais parágrafos foram ajustados para constar a informação correta.

289.         Com relação à contestação de valores descritos da Tabela 13 do relatório preliminar, demonstrou-se que tais dados foram obtidos, no curso da auditoria, de fontes oficiais, sejam elas o Ministério da Saúde, o Ministério da Educação e o próprio HCPA. Apesar disso, é preciso frisar que, independente dos valores adotados, constatou-se que o acréscimo de recursos destinados aos hospitais, decorrente da implementação do Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (REHUF), mostrou-se significativo, corroborando o exposto no item 256 do relatório preliminar, não alterando, assim, conclusões já formuladas.

290.         Em relação aos comentários tecidos quanto a aspectos jurídicos relacionados aos atendimentos privados realizados pela instituição, foram contra-argumentados os comentários relacionados ao item 275.1 do relatório preliminar (peça 89), mencionado pelos gestores. Cabe ressaltar que o relatório apresentou seção específica dedicada aos aspectos jurídicos, que, no entanto, não foram questionados pela instituição.

291.         Contudo, é importante esclarecer que a proposta expressa nesse item – 275.1 – apresenta caráter geral, não abordando diretamente a situação específica na qual o hospital se encontra. Assim, o entendimento que se propõe firmar tem a motivação central de se deixar pacificado, da forma mais clara e objetiva possível, que os hospitais de natureza pública devem se prestar exclusivamente aos atendimentos públicos, sem a oferta de serviços ao mercado privado de saúde.

292.         Caso essa proposição não seja firmada, de modo que não se torne estabelecido esse entendimento, corre-se o risco de que outras instituições de natureza pública entendam pertinente a prática de atendimentos privados ao livre arbítrio. Permitir esse entendimento seria subverter a função a que esses hospitais se prestam e a razão pelas quais eles são mantidos.

293.         Incumbe esclarecer, ainda, que o item seguinte (275.2 do relatório preliminar) vem justamente a considerar a especificidade da situação do hospital, que em decorrência de sua lei de criação, tem prestado serviços privados desde então, conforme também apresentado nos comentários do gestor.

294.         Posto isso, entende-se que as proposições do relatório preliminar, relacionadas direta ou indiretamente ao HCPA, devem ser mantidas, uma vez que, apesar de considerar a excepcionalidade da situação jurídica da instituição, a proposta vem a apresentar, com base nas deficiências de controle constatadas pela auditoria, a necessidade de se assegurar condições que permitam o efetivo controle sobre atuação do hospital.

7.  Proposta de encaminhamento

295.         Submete-se o presente relatório à consideração superior, para posterior encaminhamento ao gabinete do Exmo. Sr. Ministro Relator Valmir Campelo, com as propostas que seguem:

295.1       Firmar o entendimento de que a prática de atendimentos privados em hospitais de natureza pública constitui situação irregular e ilegal, que estabelece, de forma intrínseca, diferenciação de atendimento entre usuários, mediante pagamento pelos serviços, contrariando o princípio constitucional da impessoalidade e a garantia do acesso igualitário ao SUS, assegurada no art. 196 da Constituição Federal de 1988 e no art. 2º, § 1º, da Lei 8.080/1990, devendo ser entendidos como hospitais de natureza pública aqueles de natureza jurídica de direito público, bem como os de natureza privada vinculados a instituições de natureza pública, e mantidos predominantemente por recursos públicos.

295.2       Não obstante o entendimento anterior e:

Considerando a situação específica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), que, em decorrência da lei que autoriza sua criação (Lei 5.604/1970), presta serviços privados desde então, com a incorporação da arrecadação de receitas ao financiamento da instituição, conforme decisão do Acórdão 2.860/2008-TCU-Primeira Câmara;

Considerando a excepcionalidade da situação do Hospital São Paulo (HSP), que tem suas origens como instituição privada sem fins lucrativos, e que, portanto, conta com recursos de atendimentos privados anteriormente à federalização da Escola Paulista de Medicina (Lei 2.712/1956);

Considerando as condições específicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) – incluindo o Instituto do Coração –, que tem estabelecido a prestação de atendimentos privados como alternativa à incorporação de recursos adicionais para a instituição, desde o ano de 1978, conforme previsão estabelecida no Estatuto Social da Fundação Zerbini;

Admitir que os hospitais mencionados, de forma excepcional ao entendimento firmado no item anterior (295.1), continuem a prestação de serviços de saúde a pacientes privados, condicionada ao cumprimento das seguintes medidas, sendo consentida a manutenção das atuais condições de atendimentos privados até o decurso do prazo limite definido para a efetivação de tais medidas:

a) implementação das medidas estabelecidas pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério da Educação quanto à viabilidade da prática de atendimentos a pacientes da rede privada nesses hospitais, a partir da realização do estudo determinado no item 295.3, ‘a’, abaixo;

b) comprovação da necessidade adicional de recursos, conforme levantamento a ser efetuado sobre o orçamento global para os hospitais de ensino mencionados, nos termos determinados no item 295.3, ‘b’, abaixo;

c) recolhimento das receitas provenientes da prestação dos serviços de saúde, sejam originadas dos atendimentos ao SUS ou à rede privada, à conta única da respectiva esfera de governo, com o consequente registro em sistemas públicos de administração financeira, propiciando maior transparência na gestão desses recursos, de acordo com o Princípio de Unidade de Tesouraria e jurisprudência deste Tribunal, firmada nos Acórdãos 2.731/2008-TCU-Plenário e 1.119/2004-TCU-Plenário (consoante o tópico 4.1.1. desta instrução), devendo encaminhar as medidas adotadas em 180 dias;

d) implantação de sistema de contabilidade de custos que permita evidenciar os serviços prestados a pacientes da rede privada, de forma a comparar as receitas deles advindas com os respectivos custos diretos e indiretos e, portanto, permitir a aferição objetiva do resultado desses atendimentos, de acordo com as disposições do art. 79 do Decreto-Lei 200/1967 e das Normas Brasileiras de Contabilidade 16.11, aprovadas por meio da Resolução CFC 1.366/2011 (consoante o tópico 4.1.2. desta instrução), devendo encaminhar as medidas adotadas em 180 dias.

295.3 Determinar ao Ministério da Saúde, com fulcro no art. 250, inciso II, do Regimento Interno do Tribunal de Contas da União, que, em conjunto com o Ministério da Educação, no âmbito de comissão instituída pela Portaria Interministerial MS-MP-MEC-MCT 562/2003, com o envio ao Tribunal das conclusões e medidas adotadas no prazo de 180 dias:

a) avalie a viabilidade da prática de atendimentos privados no HCPA, no HSP e no HCFMUSP, diante das considerações estabelecidas no item 295.2, como medida de exceção ao entendimento firmado no item 295.1, estabelecendo, se for o caso, critérios normativos que regulamentem essa prática, com a definição de regras para a atuação dos profissionais envolvidos, bem como limites para reserva de capacidade instalada e de produção, observando necessariamente:

a.1) o estabelecimento das condições gerais sob as quais é autorizada a prática de atendimentos privados, excepcionalmente, nesses hospitais;

a.2) a definição da proporção máxima da capacidade hospitalar destinada aos atendimentos privados, com o estabelecimento de limites aplicáveis a cada tipo de serviço prestado;

a.3) a instituição de mecanismos de controle relacionados à atuação dos profissionais envolvidos com os atendimentos privados;

a.4) a instituição das condições de controle relacionadas à prestação de informações aos gestores locais e ao Ministério da Saúde;

b) elabore estudo sobre o orçamento global para os hospitais de ensino, no prazo de 180 dias, com o estabelecimento dos recursos necessários para as atividades assistenciais, de ensino e pesquisa, indicando as alternativas pertinentes como fontes de recursos, os critérios objetivos para o cálculo do montante estabelecido e as metas de avaliação e controle.

295.4 Determinar ao Ministério da Saúde, com fulcro no art. 250, inciso II, do Regimento Interno do Tribunal de Contas da União, que adote as seguintes providências, informando-as ao TCU no prazo de 180 dias:

a) estabeleça as condições necessárias ao devido cumprimento da Portaria MS/GM 1.171/2011 para regularização da situação dos registros no Sistema de Comunicação de Informação Hospitalar e Ambulatorial (CIHA), referente ao HCPA, ao HSP e ao HCFMUSP, de forma que se possa realizar o adequado monitoramento dos atendimentos privados prestados por essas instituições;

b) promova as medidas necessárias para a atualização das informações constantes no CNES, referentes ao HCPA, ao HSP e ao HCFMUSP, em relação ao quantitativo de leitos disponíveis para o Sistema Único de Saúde, em conformidade com o estabelecido na Portaria MS/SAS 511/2000.

295.5 Determinar à SecexSaúde que proceda ao monitoramento das medidas determinadas.

295.6 Encaminhar cópia deste relatório e da decisão que for proferida à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, à Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, ao HCPA, ao HSP, ao HCFMUSP, ao Ministério Público do Estado de São Paulo, à Procuradoria da República no Rio Grande do Sul (Ministério Público Federal), ao Tribunal de Contas do Estado de São Paulo, à SecexEducação, à Secex-SP e à Secex-RS.

295.7 Com fundamento no art. 35 da Resolução 191/2006, determinar o apensamento definitivo da presente auditoria (TC 013.912/2012-7) ao processo de Solicitação do Congresso Nacional do qual se originou (TC 006.181/2008-7) e encaminhar cópia da deliberação que o Tribunal vier a adotar à Comissão de Fiscalização Financeira e Controle da Câmara dos Deputados (CFFC).

8.                O Ministérios Público junto ao TCU, representado pela Subprocuradora-Geral Cristina Machado da Costa e Silva, manifestou-se de acordo com o encaminhamento supra, tecendo as seguintes ponderações sobre o tema (peça 96):

“3. Não se desconhece que qualquer estabelecimento hospitalar, independente de sua natureza pública ou privada, possui capacidade operacional limitada. Com efeito, o direcionamento, observado em especial nos hospitais públicos auditados, de recursos humanos e materiais para atendimento privado, traduzido por condições de acomodação diferenciadas, recepção própria, facilidades de acesso, filas específicas para a realização de consultas, exames e procedimentos, agrava o já deficiente atendimento à parcela mais carente da população, que, desafortunadamente, não pode se valer de planos de saúde privados, ou mesmo de recursos próprios, para manutenção de sua saúde, necessária para preservação do direito inviolável à vida, conforme preconizado na cabeça do art. 5.º, da Constituição Federal.

4.  De fato, essas foram as conclusões registradas neste esforço de fiscalização de cunho operacional, revelando o desvirtuamento da proporção de atendimentos pela denominada ‘segunda porta de acesso ao SUS’, em flagrante ofensa aos princípios constitucionais da igualdade e da impessoalidade, consubstanciada na negativa de acesso igualitário ao Sistema Único de Saúde – SUS, assegurado pelo art. 196, da Lei Maior, bem como pelo art. 3.º, § 1.º, da Lei n.º 8.080, de 1990.

5.  Reconhece-se que as entidades auditadas possuem características sui generis que dizem diretamente com o modelo de gestão diferenciado dos demais hospitais públicos. O HCPA, por exemplo, é uma empresa pública federal, cuja lei que autorizou sua criação prevê a prestação de serviços privados. Por seu turno, o HSP tem sua origem historicamente vinculada à instituição privada sem fins lucrativos, com a gestão de serviços privados anteriormente à federalização da Escola Paulista de Medicina. E no HC/FMUSP, funciona o Instituto do Coração, desde 1978, por meio da Fundação Zerbini, que arrecada, para o seu funcionamento, recursos por meio de atendimentos privados.

6.  Sem dúvida, não se contesta que os hospitais submetidos à fiscalização prestam relevantes serviços médicos de excelência reconhecida, inclusive porque recebem recursos privados, quer diretamente dos particulares, quer por intermédio das operadoras de planos de saúde conveniadas. Assim, simplesmente suprimir essa via de arrecadação, talvez não seja a medida saneadora mais razoável a ser determinada pela Corte de Contas Federal, dada a carência de recursos públicos destinados ao setor.

7.  No entanto, sob pena de fazer tábula rasa dos princípios constitucionais da igualdade e da impessoalidade, bem como da garantia ao acesso igualitário ao SUS, assegurada pelo art. 196, da CF/88, e pelo art. 2.º, § 1.º, da Lei n.º 8.080, de 1990, não se pode admitir favorecimento ou mesmo tratamento diferenciado aos pacientes privados em detrimento daqueles que só podem usar a primeira e mais estreita porta de acesso ao SUS.

8.  Então, ainda que se admita, excepcionalmente, a prática de atendimentos privados em hospitais de natureza pública, quer pela natureza jurídica da entidade - como no caso do HPCA -, quer por necessidade de suplementação dos recursos públicos alocados de forma insuficiente, exsurge a necessidade de normatizar esses atendimentos, estabelecendo-se regras para definição do quantitativo da capacidade operacional disponível e dos serviços prestados, limites para participação dos recursos humanos envolvidos, bem como controles de gestão financeira e mecanismos de transparência, que, por ora, ou são precárias, ou mesmo inexistentes, permitindo as distorções observadas.”

                   É o Relatório.

VOTO

 

Trago a este Plenário o Relatório de Auditoria Operacional resultante da fiscalização realizada pela Secretaria de Controle Externo da Saúde (SecexSaúde) em cumprimento ao subitem 9.1.6 do Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário (TC 006.181/2008-7), o qual determinou que fosse apurado se a gestão de atendimentos privados em hospitais de natureza pública tem resultado na “possível ocorrência de nível diferenciado de qualidade entre os atendimentos públicos e privados, a exemplo de facilidade ou preferência de agendamento de consultas e estrutura específica de instalações, equipamentos e leitos”.

2.                O referido Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário tratou de Solicitação do Congresso Nacional na qual foi requerido ao TCU que avaliasse “a possibilidade de identificação da prática de prestação de serviços a particulares e usuários de planos de saúde de forma diferenciada, inclusive com reserva indevida de leitos e instalações”, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

3.                Após a realização de Levantamento de Auditoria (TC 027.944/2008-9, apensado ao TC 006.181/2008-7) para avaliar a questão suscitada pelo Congresso Nacional e tendo em vista o entendimento manifestado pela unidade especializada de que a prática de atendimentos privados por hospitais públicos deveria ser imediatamente suspensa, esta Corte considerou necessário, antes de se posicionar sobre a matéria, oferecer oportunidade para que os entes cujos interesses pudessem ser afetados pela decisão do Tribunal apresentassem as razões pelas quais realizam esse tipo de atendimento. Na mesma ocasião, entendeu-se que era necessário colher mais elementos materiais para responder objetivamente à indagação formulada pelo solicitante.

4.                Nesse contexto, foi proferido o citado Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário, por meio do qual determinou-se, além da realização da presente auditoria, a adoção de diversas providências pela então 4ª Secex, as quais podem ser assim sintetizadas:

4.1. notificação das instituições envolvidas para que se manifestassem quanto à possibilidade de decisão pela irregularidade e pelo encerramento de atendimentos privados em hospitais públicos, inclusive com a publicação no Diário Oficial da União (DOU), para que se oferecesse oportunidade de manifestação às entidades não identificadas nos autos cujos interesses pudessem ser igualmente afetados direta ou indiretamente pela decisão do TCU;

4.2. provocação do Ministério da Saúde e, por meio de edital publicado no DOU, dos hospitais por ventura interessados, acerca da transferência de recursos federais, a título de incentivo, para hospitais universitários que, ao se habilitarem para a certificação como hospitais de ensino, nos termos das Portarias Interministeriais MS/MEC 1.006/2004 e 2.400/2007, se comprometeram a adequar sua estrutura, de modo a realizar atendimentos somente pelo SUS, mas não vêm honrando esse compromisso;

4.3. solicitação de informações ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus) sobre a constatação de diferenças de qualidade entre os atendimentos públicos e privados em hospitais públicos.

5.                Feita essa breve exposição sobre as circunstâncias que antecederam a auditoria operacional em exame, passo a tratar dos trabalhos realizados pela equipe de fiscalização neste processo e dos resultados deles advindos.

II

6.                Inicialmente, cabe esclarecer que a oferta de serviços privados de forma sistemática em hospitais da rede pública de saúde, à qual se refere o presente processo, não se confunde com os atendimentos ocasionais de pacientes que já possuem planos privados de saúde e são atendidos pelo SUS como consequência da universalidade desse sistema.

7.                O atendimento ocasional de pacientes que possuem planos de saúde privados nos hospitais integrantes do SUS impõe às operadoras dos planos de saúde a necessidade de ressarcimento ao Fundo Nacional de Saúde (FNS) das despesas relativas aos serviços prestados aos seus contratantes, de acordo com o art. 32, da Lei 9.656/1998. Assim, os valores arrecadados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), relativos ao ressarcimento ao SUS, são transferidos ao FNS, não sendo repassados às instituições que prestaram os atendimentos, uma vez que os serviços já foram pagos com os recursos do SUS.

8.                De forma diversa, os serviços privados em questão são contratados por operadoras de planos de saúde ou prestados de forma particular com pagamento direto pelos pacientes, sendo realizados de forma sistemática e institucionalizada, com o estabelecimento de setores hospitalares direcionados a esse tipo de atendimento, bem como com disponibilização de estrutura completa para o agendamento dos serviços, para a recepção da clientela e para a realização dos atendimentos e procedimentos. Trata-se, em outras palavras, da chamada “dupla porta do SUS”.

9.                Durante a fase de planejamento da auditoria, identificou-se a prática sistemática e institucionalizada da gestão de atendimentos privados em três instituições hospitalares de saúde: o Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), o Hospital São Paulo (HSP) e o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

10.              Essas instituições possuem personalidades jurídicas diferenciadas que permitiram o início da prática de atendimentos privados, mesmo antes da instituição do SUS, sob o argumento de melhoria no aporte de recursos para o financiamento das despesas necessárias para manutenção, investimentos, bem como para atividades de ensino e pesquisa.

11.              O HCPA, vinculado à Universidade Federal do Rio Grande do Sul, é empresa pública federal, cuja lei de criação autoriza liberdade administrativa para a prestação de atendimentos privados, com a incorporação das receitas arrecadadas ao financiamento da instituição (art. 2º, parágrafo único, da Lei 5.604/1970). Desde então, o hospital vem prestando serviços privados e incorporando as receitas provenientes desses atendimentos.

12.              Já o HSP tem suas origens como instituição privada sem fins lucrativos, vinculada a uma entidade também privada, a Escola Paulista de Medicina, criada em 1933. Esta foi federalizada pela Lei 2.712/1956 – a qual estabeleceu a Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM), instituição privada sem fins lucrativos, como entidade mantenedora do HSP – e, posteriormente, transformada na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) pela Lei 8.957/1994. Atualmente, o HSP, que conta com recursos de atendimentos privados anteriormente à federalização da Escola Paulista de Medicina, é hospital universitário da Unifesp, tendo sido transformado em unidade gestora dessa instituição em 2011, quando passou a receber regularmente recursos do Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (REHUF).

13.              Por fim, o HCFMUSP é autarquia estadual de regime especial, que possui autonomia para a gestão de convênios, contratos e outros ajustes e para a execução de serviços, nos termos do art. 8º, inciso IV, da Lei Complementar do Estado de São Paulo 1.160/2011, sendo que o parágrafo único desse mesmo artigo estabelece que a execução de serviços fora do âmbito do SUS devem ocorrer sem prejuízo dos serviços públicos prestados, com obrigatória priorização dos usuários do SUS. No caso do HCFMUSP, o qual é composto por seis institutos especializados, dentro eles o Instituto do Coração (Incor), a prestação de atendimentos privados foi estabelecida, desde 1978, como alternativa à incorporação de recursos adicionais para a instituição, conforme previsto no Estatuto Social da Fundação Zerbini (gestora do Incor).

14.              Em comum entre as três instituições auditadas, destaca-se o fato de serem hospitais universitários vinculados a universidades públicas. Esses hospitais de ensino, federais e estaduais, integram a estrutura de universidades públicas e são regidos pelos princípios da autonomia universitária e da indissociabilidade entre ensino, pesquisa e extensão, previstos no art. 207 da Constituição Federal de 1988, conforme estabelece o art. 45, caput, da Lei 8.080/1990, in verbis:

“Art. 45. Os serviços de saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao Sistema Único de Saúde (SUS), mediante convênio, preservada a sua autonomia administrativa, em relação ao patrimônio, aos recursos humanos e financeiros, ensino, pesquisa e extensão nos limites conferidos pelas instituições a que estejam vinculados.”

15.              Os hospitais universitários são figuras híbridas, que acarretam despesas obrigatórias de caráter continuado custeadas por recursos da área de educação, destinados ao pagamento de pessoal, a despesas com manutenção geral e a investimentos. E, ao mesmo tempo, se integram à rede credenciada do SUS mediante convênio ou instrumento congênere, devendo ser ressarcidos pelas despesas realizadas com o atendimento à comunidade, o que ocorre mediante descentralização de recursos por meio de ação orçamentária constante do programa de trabalho do Fundo Nacional de Saúde.

16.              No caso do HCPA e do HSP, o orçamento público básico é constituído pelos recursos provenientes do orçamento da União, correspondente à parcela do MEC para o REHUF. Já o HCFMUSP conta o orçamento do Governo Estadual de São Paulo como fonte básica garantidora dos recursos para a operacionalização da instituição. Para o custeio dos serviços de saúde públicos prestados, esses orçamentos são complementados, principalmente, por recursos do Ministério da Saúde. Esse complemento corresponde, em média, a 32% do orçamento desses três hospitais, sendo que grande parcela desse complemento diz respeito aos recursos relacionados à produção hospitalar originários do teto financeiro distribuído aos gestores locais para a assistência de média e alta complexidade (MAC) e do Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação (Faec), para a cobertura de ações extrateto.

17.              Diante disso, além dos três hospitais acima mencionados, a auditoria envolveu também o Ministério da Saúde o Ministério da Educação, a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, e a Secretaria de Saúde do Município de Porto de Alegre.

18.              Para avaliar a possível diferença de qualidade entre os atendimentos públicos e privados prestados por essas instituições (conforme determinado no subitem 9.1.6 do Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário), foram utilizados dois parâmetros objetivos: facilidades ou preferência nos agendamentos de consultas; e estrutura específica de instalações, equipamentos e leitos.

19.              Adicionalmente, tendo em vista que a necessidade de obtenção de recursos complementares tem sido apontada como motivo central para a adoção desse modelo, a equipe de fiscalização ampliou o escopo da auditoria de forma a abarcar também a análise da contribuição gerada pelas receitas provenientes dos atendimentos privados para o funcionamento desses hospitais.

20.              Como resultado dos trabalhos realizados, foram apontados os seguintes achados:

20.1. existência de diferenciação de qualidade entre os atendimentos públicos e privados, como característica inerente ao modelo de gestão adotado, uma vez que o atendimento particular requer condições diferenciadas em relação aos serviços prestados, as quais envolvem, de maneira mais evidente, diferenciação de instalações disponibilizadas (locais específicos para agendamentos de consultas, exames, procedimentos e internações; espaços privativos para pronto atendimento e para realização de consultas; quartos de enfermaria com menor número de leitos ou privativos; e comodidades de hotelaria diferenciadas, como televisores, aparelhos de ar condicionado, frigobar, etc.) e facilidades de agendamento de consultas, exames e internações, proporcionando maior rapidez dos serviços privados quando comparados os serviços prestados aos pacientes do SUS;

20.2. fragilidades e riscos na realização dos serviços privados, pois o modelo de gestão que admite a realização de atendimentos privados em hospitais públicos carece de normatização que garanta a existência de controles eficientes e eficazes;

20.3. fragilidade dos controles contábeis referentes aos recursos arrecadados com atendimentos privados, haja vista a ausência de transparência quanto à arrecadação e aplicação das receitas decorrentes dos atendimentos privados (apenas um dos três hospitais avaliados, o HCPA, possui controles contábeis adequados para a arrecadação e aplicação de receitas provenientes dos atendimentos privados) e a inadequação dos sistemas de contabilização de custos desses atendimentos (das três instituições examinadas, apenas o HSP possui um sistema que permite evidenciar os custos relativos aos atendimentos prestados a pacientes da rede privada);

20.4. ausência de estudos que avaliem a efetiva necessidade desses recursos adicionais para as instituições hospitalares auditadas.

21.              Diante desses achados, a SecexSaúde, com a anuência do Ministério Público junto ao TCU, propõe, em síntese:

21.1. firmar o entendimento de que a prática de atendimentos privados em hospitais de natureza pública constitui situação irregular e ilegal, que estabelece, de forma intrínseca, diferenciação de atendimento entre usuários, mediante pagamento pelos serviços, contrariando o princípio constitucional da impessoalidade e a garantia do acesso igualitário ao SUS, assegurada no art. 196 da Constituição Federal de 1988 e no art. 2º, § 1º, da Lei 8.080/1990, devendo ser entendidos como hospitais de natureza pública aqueles de natureza jurídica de direito público, bem como os de natureza privada vinculados a instituições de natureza pública e mantidos predominantemente por recursos públicos;

21.2. considerando as peculiaridades presentes nos casos dos três hospitais auditados, os quais além de serem referências nacionais em ensino e pesquisa representam instituições de excelência também na prestação de serviços aos pacientes do SUS, admitir, de forma excepcional, que eles continuem realizando atendimentos privados, desde que atendidas as medidas indicadas no item 295.2 do Relatório de Auditoria (transcrito no Relatório precedente);

21.3. determinar ao Ministério da Saúde, que:

21.3.1. em conjunto com o Ministério da Educação, no âmbito de comissão instituída pela Portaria Interministerial MS-MP-MEC-MCT 562/2003, avalie a viabilidade da prática de atendimentos privados no HCPA, no HSP e no HCFMUSP, estabelecendo, se for o caso, critérios normativos que regulamentem essa prática, com a definição de regras para a atuação dos profissionais envolvidos, bem como limites para reserva de capacidade instalada e de produção, e elabore estudo sobre o orçamento global para os hospitais de ensino, com o estabelecimento dos recursos necessários para as atividades assistenciais, de ensino e pesquisa, indicando as alternativas pertinentes como fontes de recursos, os critérios objetivos para o cálculo do montante estabelecido e as metas de avaliação e controle;

21.3.2. adote providências para corrigir as falhas observadas nesta fiscalização no tocante ao registro de informações pelos hospitais auditados no Sistema de Comunicação de Informação Hospitalar e Ambulatorial (CIHA) e no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES).

III

22.              Com relação à proposta de firmar entendimento no sentido de considerar irregular a prática de atendimentos privados no âmbito de hospitais de natureza pública, discordo do encaminhamento sugerido, pelas razões que passo a expor.

23.              Consoante visto no Relatório precedente, o tema em questão é complexo e polêmico, tendo suscitado debates na mídia, no meio acadêmico, em sociedades representativas de classes, na administração pública e nos poderes legislativo e judiciário.

24.              No âmbito do poder legislativo federal, por exemplo, já tramitou o Projeto de Lei do Senado Federal 449/1999, o qual foi arquivado, cujo conteúdo era favorável à institucionalização desse modelo de gestão, bem como visava alterar o art. 43 da Lei 8.080/1999, para permitir que hospitais públicos de ensino pudessem destinar até 25% de seus leitos operacionais ao atendimento prestado a pacientes cobertos por planos de saúde. E, atualmente, tramita o Projeto de Lei do Senado Federal 366/2011, que, em sentido contrário, visa proibir a cobrança pelas ações de saúde nos hospitais da rede própria do SUS.

25.              Já no poder judiciário, destacam-se as Ações Civis Públicas ajuizadas pelo Ministério Público de São Paulo e pela Procuradoria da República no Rio Grande do Sul, no âmbito das quais foram prolatadas tanto decisões favoráveis quanto contrárias ao modelo, conforme evidencia, por exemplo, o seguinte excerto do Relatório de Auditoria:

 “66. Por outro lado, mesmo diante da observação de situações específicas e das peculiaridades que envolvem o início da realização dos atendimentos privados nessas instituições, a coexistência dessa prática com a atual estruturação do SUS tem sido objeto de questionamentos na esfera jurídica. Apesar da existência de normativos específicos autorizativos, não há entendimento assente no meio jurídico sobre a regularidade e a relevância pública desse tipo de gestão. (...).

67. Nesse sentido, a Ação Civil Pública 0029127-38.2011.8.26.0053 do MPSP (peça 35) questionou recentemente o Decreto do Estado de São Paulo 57.108, de 6 de julho de 2011, que possibilita a destinação, para atendimentos privados, de 25% dos leitos existentes nos hospitais públicos estaduais gerenciados por Organizações Sociais. De acordo com decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que mantém a suspensão do referido decreto, ‘a institucionalização do atendimento aos clientes de planos particulares, com reserva máxima de 25% das vagas, nos serviços públicos ou sustentados com recursos públicos, cria uma anomalia que é a incompatibilização e o conflito entre o público e o privado, com as evidentes dificuldades de controle’.

68. Do mesmo modo, o modelo implantado pelo HCPA foi alvo da Ação Civil Pública 2009.71.00.003341-4/RS (peça 36), por meio da Procuradoria da República no Rio Grande do Sul. Nesse caso, após a análise do caso concreto da instituição, constituída na figura de empresa pública federal, a sentença decidiu, no mérito, pela possibilidade da realização de serviços privados pelo hospital. [Cabe registrar que essa sentença foi objeto de Apelação do Ministério Público Federal, Apelação Cível 5024948-89.2012.404.7100/RS, à qual foi negado provimento pela 4ª Turma do TRF da 4ª Região, na sessão de 02/12/2014, contudo, a decisão ainda não transitou em julgado].” (grifos acrescidos)

26.              O próprio TCU, ao se deparar com situações nas quais a prática em questão foi objeto de questionamento, terminou por admitir, em casos concretos, a possibilidade da realização de atendimentos privados por hospitais universitários.

27.              Nesse sentido, destaco o seguinte excerto do Voto Revisor que fundamentou o Acórdão 1.119/2004-TCU-Plenário, da lavra do eminente Ministro Walton Alencar Rodrigues:

“Na forma exposta no relatório, são três as questões sobre as quais os responsáveis do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná - HC/UFPR foram ouvidos em audiência:

a) cobrança, sem amparo legal, de procedimentos relacionados a transplantes de medula óssea, procedimentos cobertos pelo SUS;

(...)

Com relação à alínea ‘a’ da audiência, nem a Constituição de 1988, nem a Lei 8.080/90, são expressas quanto à possibilidade de cobrança de serviços por hospitais universitários, embora, no mesmo passo, lhe estipulem a autonomia administrativa e financeira e a integração ao Sistema Único de Saúde.

A Constituição estabeleceu que as ações e serviços públicos de saúde integram rede regionalizada e hierarquizada e constituem sistema único, financiado com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.

Nas disposições referentes à educação, a Carta Constitucional estabelece que as universidades gozam de autonomia didático-científica, administrativa e de gestão financeira e patrimonial, devendo obedecer ao princípio de indissociabilidade entre ensino, pesquisa e extensão.

O art. 43 da Lei 8.080/90 regula, no território nacional, as ações e serviços de saúde, dispondo que fica preservada, nos serviços públicos contratados, a gratuidade das ações e serviços de saúde, ressalvando-se as cláusulas dos contratos ou convênios estabelecidos com as entidades privadas.

No art. 45, estabelece que os serviços de saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao Sistema Único de Saúde (SUS), mediante convênio, preservada a sua autonomia administrativa, em relação ao patrimônio, aos recursos humanos e financeiros, ensino, pesquisa e extensão nos limites conferidos pelas instituições a que estejam vinculados.

Como se vê, a matéria carece de regulamentação.

As atas do Conselho de Administração do HC/UFPR, datadas de 24, 26/3 e 15/4/99, demonstram que a decisão de cobrança pelos serviços prestados - sem abandono de sua gratuidade, por intermédio do SUS - decorreu da grave situação financeira do Hospital das Clínicas, que exigia a pronta incorporação de outras fontes alternativas de receita.

Conforme aduziram os responsáveis, em suas justificativas, a cobrança por serviços prestados pela Universidade e pelo Hospital das Clínicas encontra respaldo no Estatuto e no Regimento Geral da Universidade Federal do Paraná, aprovados pelo Ministério da Educação, por meio da Portaria MEC 842/92.

Mais ainda, o Regimento Interno do Hospital das Clínicas, aprovado pelo Conselho de Administração da Universidade, por meio da Resolução 102/92, dispõe que constituem fonte de receitas, além da remuneração pelo sistema SUS, as rendas obtidas de pacientes de outros convênios e, eventualmente, de pacientes privados.

Por fim, o projeto de Lei do Senado 449/99, alterando o art. 43 da Lei 8.080/90, conforme aduziu a unidade técnica, vem, explicitamente, permitir aos hospitais universitários destinarem parte de seus leitos operacionais e capacidade assistencial a pacientes que se encontram cobertos por planos ou seguros de saúde [registre-se que, como mencionado acima neste voto, o projeto de Lei do Senado Federal 449/1999 foi arquivado].

Em virtude da falta de permissivo legal explícito para captação de renda particular pelos hospitais universitários, seria, em princípio, irregular a situação do HC/UFPR, ante a prevalência do princípio da legalidade que rege a Administração Pública.

O projeto de lei citado pela unidade técnica vem, de forma geral, permitir e estabelecer regras gerais para destinação de leitos e capacidade assistencial dos hospitais universitários a pacientes cobertos por planos ou seguros de saúde, provavelmente com o objetivo de regulamentar situações que ocorrem nesses hospitais, justificadas hoje apenas com base no princípio da autonomia administrativa e financeira das instituições universitárias.

De fato, a grave situação financeira do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná; os normativos aprovados pelo Ministério da Educação (Estatuto e Regimento Geral da Universidade Federal do Paraná), que estabelecem a possibilidade de cobrança por serviços prestados pela universidade; e as disposições constitucionais, quanto à autonomia financeira das universidades, permitem concluir, no caso concreto, quanto à possibilidade de o Hospital das Clínicas, como unidade da universidade, procurar novas fontes alternativas de receita, para contribuir para manutenção de suas atividades.” (grifos acrescidos)

28.              Outro precedente no qual o TCU, diante do caso concreto, admitiu a realização de atendimentos privados por hospitais integrantes do SUS foi o Acórdão 2.860/2008-Primeira Câmara, que tratou da situação do HCPA (um dos hospitais fiscalizados nesta auditoria), conforme se observa do seguinte trecho, extraído do Voto do Ilustre Ministro Valmir Campelo:

“13. Pelo que se vê, o HCPA atua sob um arcabouço normativo peculiar, que tem na sua base o Texto Constitucional e a lei de criação, permitindo que ele cumpra seus objetivos institucionais usando um sistema misto de atendimento médico-hospitalar, ao funcionar tanto como um hospital público, via SUS, de onde provêm 80% de suas receitas, quanto como uma clínica privada, que lhe proporciona os outros 20% do seu faturamento.

(...)

20. Superado esse equívoco, resta por discutir o comando do art. 47, que, como vimos no item 11 acima, permite que os honorários devidos por pacientes privados e de convênios sejam pagos diretamente pelos pacientes ou convênios aos médicos integrantes do corpo clínico do HCPA, aí incluídos os médicos assistentes servidores da UFRGS.

21. Nesse ponto, cumpre reconhecer a omissão apontada pela embargante, na medida em que o acórdão contestado deixou de considerar o ordenamento jurídico que confere ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre a necessária autonomia para exercer suas atividades finalísticas segundo as práticas do setor privado, especialmente quanto aos serviços prestados a pacientes particulares.

22. Aliás, à vista de informações recolhidas dos autos, é exatamente aí que avulta o outro ângulo do sistema misto de funcionamento utilizado pelo HCPA, o lado de ente não-público, quando presta serviços segundo os métodos usualmente praticados no mercado na área de assistência médico-hospitalar privada, pactuando, não só com os médicos assistentes vinculados à Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como também com os próprios contratados do hospital, um método complementar de trabalho que visa a satisfazer os interesses de ambas as partes, como sói acontecer nos acordos de reciprocidade.

23. Assim, como visto no item 11 supra (art. 26 do regulamento interno), os médicos assistentes e aqueles que mantêm vínculo empregatício com o HCPA podem obter a discutida permissão para atender seus pacientes privados nas dependências do hospital, recebendo seus honorários diretamente dos pacientes atendidos, sendo que, nos termos do art. 48 do mesmo regulamento (v. texto no item 11 acima), os profissionais em regime de tempo integral geográfico reembolsam mensalmente o hospital das despesas de manutenção e uso dos consultórios.

(...)

26. Tal sistemática, além de desonerar o HCPA dos encargos trabalhistas resultantes de eventual vínculo empregatício por esses momentos esporádicos, evita que ditos profissionais desviem seus pacientes particulares para outro hospital onde certamente passariam a atuar em seus horários livres, caso não lhes fosse permitida essa opção, o que privaria o HCPA de toda a receita daí originada, que, conforme já destacado, corresponde a 20% do total faturado pela entidade, entre internações, procedimentos, utilização de medicamentos, material médico-hospitalar, hotelaria etc.

(...)

33. O fato é que estamos diante de um modelo vitorioso, em funcionamento há quase 40 anos, responsável por distinguir o HCPA em nível nacional e internacional (...).” (grifos acrescidos)

29.              Diante desse contexto – de incertezas sobre a validade jurídica desse modelo de atendimento híbrido e de decisões permissivas deste Tribunal para sua adoção em alguns casos concretos – considero inoportuno firmar o entendimento proposto pela SecexSaúde e pelo Ministério Público junto ao TCU.

30.              Em reforço a essa conclusão, cabe destacar o fato de que a própria SecexSaúde, conquanto posicione-se pela irregularidade da prática, sob o argumento de que ela estabelece “de forma intrínseca, diferenciação de atendimento entre usuários, contrariando preceitos da Constituição e da Lei Orgânica do SUS”, termina por propor que, excepcionalmente, ela seja admitida nos casos concretos examinados nesta fiscalização, dadas as peculiaridades das instituições auditadas.

31.              É bem verdade que a diferenciação entre os atendimentos públicos e privados, tal qual se verificou nos três casos ora analisados, ao que tudo indica, é uma característica inerente ao modelo em questão, por ser difícil acabar com a diferença de atendimento “entre os que pagam e os que não pagam”.

32.              Essa situação, à primeira vista, parece incompatível com o ordenamento jurídico ora vigente, especialmente no que diz respeito aos princípios da universalidade e da igualdade de acesso que regem o Sistema Único de Saúde (art. 196 da Constituição Federal de 1988 e art. 2º, § 1º, da Lei 8.080/1990).

33.              Contudo, não creio que isso, por si só, seja suficiente para que se pressuponha, de forma generalizada e sem uma análise mais acurada, a irregularidade da realização sistemática de atendimentos privados em hospitais públicos, pois a discussão em questão é mais complexa e profunda, não podendo ser resolvida de forma tão simples.

34.              Como é sabido, a violação do princípio constitucional da igualdade não é matéria fácil de ser identificada no caso concreto. De acordo com o entendimento dominante no meio jurídico, não é qualquer forma de diferenciação que caracteriza afronta a esse postulado, mas apenas aquela que “estabelece tratamento desigual entre pessoas na mesma situação”, sendo, na prática, extremamente delicado e controvertido definir se o tratamento diferenciado se justifica ou não.

35.              A título de exemplo, vale mencionar que o STF, em algumas ocasiões, já se manifestou no sentido de considerar que o oferecimento de condições diferenciadas de tratamento em hospitais públicos, tais como a concessão de quartos privativos a pacientes do SUS, mediante pagamento, não configura quebra de isonomia, uma vez que “não se estabeleceu tratamento desigual entre pessoas numa mesma situação, mas apenas facultou-se atendimento diferenciado em situação diferenciada, sem ampliar direito previsto na Carta e sem nenhum ônus extra para o sistema público”  (RE 226.835-6/RS, DJ de 10/03/2000, reiterado nos REs 261.268-5/RS, DJ de 05/01/2001, 255.086-8/RS, DJ de 11/10/2001 e 516.671/RS, DJe de 06/08/2010).

36.              Embora os citados precedentes do STF tratem de situação distinta da ora analisada, o raciocínio envolvido serve para demonstrar quão complexa pode ser a aplicação do princípio da isonomia.

37.              Ademais, não se pode esquecer que, até onde se tem notícia, os hospitais que adotam a prática de realizar atendimentos privados são hospitais universitários, os quais, ainda que se integrem à rede credenciada do SUS mediante convênio ou instrumento congênere, são, antes de tudo, estabelecimentos educacionais, que têm como principal objetivo a realização de atividades de ensino, pesquisa e extensão e são regidos pelos princípios previstos no art. 207 da Constituição Federal de 1988. Não é por acaso que, como mencionado anteriormente, a maior parte do orçamento desses estabelecimentos é custeada por recursos da área de educação.

38.              Tal característica é de fundamental importância para o tema ora tratado, pois não se deve analisar a regularidade ou não da realização de atendimentos privados por esses hospitais universitários tendo como foco apenas os princípios e normas que regem o SUS. É preciso que a situação seja examinada também sob a perspectiva da política nacional de educação e das normas, princípios e objetivos que a norteiam.

39.              Nesse sentido, a verificação da vantajosidade da prestação de serviços privados em hospitais do SUS vai além do potencial retorno financeiro ou da possibilidade de esses recursos serem aplicados no atendimento de pacientes do SUS. Perpassa, também, pelas oportunidades de desenvolver conhecimentos e de realizar pesquisas em áreas que, por limitações do sistema, não são abrangidas pelo SUS.

40.              Vê-se, portanto, que a questão é bem mais complexa do que pode parecer num primeiro momento, e é por isso que considero inadequado firmar o entendimento proposto pela SecexSaúde. É necessário sopesar se a potencial afronta aos princípios da igualdade e da universalidade decorrente de diferenças entre os atendimentos públicos e privados realizados nesses hospitais se sobrepõe ao possível ganho no desenvolvimento de profissionais advindo de contato com tecnologias que talvez não estejam disponíveis âmbito do SUS por falta de recursos.

41.                Isso não significa, cabe deixar claro, que este Tribunal esteja se posicionando pela regularidade desse modelo de gestão, tampouco sinalizando positivamente para a sua adoção de forma indiscriminada por outras instituições hospitalares. Trata-se, apenas, de examinar a matéria com a devida cautela, deixando, ao menos por enquanto, para analisar a regularidade ou não dessa prática diante de cada caso concreto, para que, assim, seja possível amadurecer o debate sobre o tema antes de se firmar entendimento sobre ele.

42.              Até porque, conforme evidenciam o cenário acima descrito e os elementos colhidos na fiscalização realizada por este TCU, a análise acerca da regularidade da realização de atendimentos privados por hospitais de natureza pública depende de diversos fatores que, na prática, variam consideravelmente de um caso para o outro, não havendo, no atual contexto, elementos e parâmetros suficientes para que se estabeleça um entendimento geral, apriorístico e abstrato no sentido de considerar irregular a realização desses atendimentos.

IV

43.              Com relação especificamente aos hospitais universitários objeto da presente fiscalização, concordo com a SecexSaúde e com o Ministério Público junto ao TCU quanto ao fato de que, a despeito das falhas verificadas, não seria a medida mais razoável determinar que essas entidades suprimam a via de arrecadação que hoje possuem com a realização de atendimentos privados.

44.              Isso porque, além das características sui generis das três entidades hospitalares auditadas, que diferenciam seu modelo de gestão da maioria dos hospitais públicos (conforme detalhado nos itens 10 e seguintes deste Voto), não se pode esquecer que todas elas são referências nacionais em ensino e pesquisa e que prestam, também aos pacientes do SUS, relevantes serviços médicos considerados de excelência, com adequado padrão de qualidade das acomodações oferecidas e alta produção de serviços de complexidade elevada, cenário que conta com a contribuição das receitas auferidas com os atendimentos privados. Outrossim, como ressaltou a equipe de auditoria, os trabalhos realizados revelaram ser “nítido o foco dessas instituições na atenção ao sistema público de saúde”.

45.              Contudo, embora não seja a medida mais razoável exigir que o HCPA, o HSP e o HCFMUSP parem de realizar atendimentos privados, não é possível admitir que a situação observada na gestão desses atendimentos – de descontrole administrativo e financeiro, ausência de critérios preestabelecidos e falta de transparência – permaneça como está.

46.              Por isso, ainda que esses hospitais continuem prestando serviços de saúde a pacientes privados, faz-se necessária a adoção de providências (das quais passarei a tratar nos próximos tópicos) com vistas a melhorar a gestão do “modelo misto” neles adotado e a adequá-lo às normas e princípios que regem a administração pública e o Sistema Único de Saúde constitucionalmente estabelecido.

V

47.              Dentre as falhas observadas no escopo desta auditoria, destacam-se, por exemplo, as fragilidades e os riscos decorrentes da falta de normatização que garanta a existência de controles eficientes e eficazes para a realização de serviços privados em hospitais públicos.

48.              Como bem observou a equipe de fiscalização, embora as normas do Ministério da Saúde e do Ministério da Educação prevejam que os hospitais universitários devem, gradualmente, destinar ao SUS a totalidade dos seus leitos ativos e dos procedimentos que praticam (Portarias Interministeriais MEC/MS 1.006/2004, MS/MEC 2.400/2007, e MEC/MS/MP 883/2010), a imposição de limites mínimos de atendimentos pelo SUS somente é feita por meio dos convênios firmados entre os gestores locais e as instituições hospitalares. Falta normativo que oriente a forma de estabelecimento desses quantitativos, o que, na prática, possibilita sua redução nas renovações dos convênios, situação que iria de encontro com o previsto nas referidas portarias.

49.              Além disso, não há limitação para a quantidade máxima de atendimentos privados a serem feitos, o que permite que o nível de atendimentos privados possa chegar a um patamar que prejudique a oferta de serviços para o SUS, deixando de atender às necessidades da população e distorcendo, dessa forma, a finalidade original de um estabelecimento público de saúde.

50.              Inexistem também limites individuais por tipo de serviço, de forma que pode haver um elevado percentual de serviços privados em algumas categorias de procedimentos, ainda que no limite global esse percentual seja baixo. A título de exemplo, cabe mencionar o caso do HCFMUSP, no qual, embora o percentual de atendimentos privados seja inferior a 6,4% do total de atendimentos realizados pelo hospital, verificou-se que em algumas especialidades, como na emergência pediátrica e nas consultas pediátricas, esse percentual ultrapassa 50% dos serviços realizados, de forma que, nesses setores específicos, menos da metade dos atendimentos são destinados aos pacientes do SUS.

51.              Verificou-se, ainda, a falta de controle das informações relacionadas aos serviços prestados à rede privada, sendo que os sistemas atualmente disponíveis que poderiam contribuir para esse controle não estão sendo atualizados com as informações devidas; bem como a falta de regulamentação e de mecanismos de controle relativos à atuação dos profissionais remunerados com recursos do SUS que também prestam atendimentos privados, de forma a permitir a transparência dessa situação.

52.              Diante dessas falhas, considero pertinente determinar ao Ministério da Educação e ao Ministério da Saúde que, como condição para a manutenção do modelo em tela no HSP, no HCPA e no HCFMUSP e sem prejuízo do disposto no art. 207 da Constituição Federal, avaliem a viabilidade da realização de atendimentos privados de forma sistemática nessas instituições, atentando para a necessidade de adequar a gestão desses atendimentos às normas e princípios que regem a administração pública, em especial no tocante aos pontos suscitados na presente fiscalização, e:

                   52.1. caso concluam pela sua inviabilidade em um ou mais dos três hospitais mencionados, elaborem, em conjunto, plano de ação e adotem as providências necessárias para que, gradualmente e sem prejuízo à continuidade dos serviços prestados, a totalidade da capacidade instalada e dos serviços realizados nessas instituições sejam destinados aos pacientes do SUS, conforme os objetivos definidos no Decreto Federal 7.082/2010 e nas Portarias Interministeriais MEC/MS 1.006/2004, MS/MEC 2.400/2007 e MEC/MS/MP 883/2010;

                   52.2. caso concluam pela viabilidade dessa prática, apresentem as justificativas para mantê-la nos hospitais em questão a despeito dos normativos que preveem como objetivo dos hospitais  universitários a destinação de 100% de sua capacidade ao SUS (Decreto Federal 7.082/2010 e Portarias Interministeriais MEC/MS 1.006/2004, MS/MEC 2.400/2007 e MEC/MS/MP 883/2010), e estabeleçam critérios normativos que regulamentem sua operacionalização e gestão, os quais devem abranger, no mínimo, os seguintes pontos:

                   52.2.1. condições gerais sob as quais é autorizada a prática de atendimentos privados nesses hospitais, atentando para a necessidade de respeito aos princípios da universalidade e da igualdade de acesso que regem o Sistema Único de Saúde (art. 196 da Constituição Federal de 1988 e art. 2º, § 1º, da Lei 8.080/1990);

                   52.2.2. proporção máxima da capacidade hospitalar destinada aos atendimentos privados, com a fixação de limites aplicáveis a cada tipo (consultas, exames, transplantes, cirurgias, procedimentos de quimioterapia, atendimentos emergenciais, internações, etc.) e especialidade (pediatria, oncologia, cardiologia, etc.) de serviço prestado;

                   52.2.3. mecanismos de controle relacionados à atuação dos profissionais envolvidos com os atendimentos privados, de forma a permitir a transparência da gestão de pessoas nessas instituições;

                   52.2.4. condições e instrumentos de controle relacionados à prestação de informações aos gestores locais e aos ministérios da saúde e da educação, que permitam aferir, entre outras questões, o cumprimento dos limites e critérios mencionados nos itens anteriores, bem como o montante dos recursos arrecadados e dos custos diretos e indiretos dos atendimentos privados.

53.              Especificamente no caso do HCFMUSP, por tratar-se de autarquia estadual e tendo em vista que a situação observada nesta auditoria aponta para o descumprimento do disposto no art. 8º, parágrafo único, da Lei Complementar 1.160/2011 do Estado de São Paulo (que estabelece que a obtenção de recursos por meio de convênios, contratos e outros ajustes pelo HCFMUSP deve ocorrer sem prejuízo dos serviços públicos prestados, com obrigatória priorização dos usuários do SUS), considero pertinente, ainda, encaminhar cópia desta deliberação e do relatório de fiscalização aos seguintes órgãos estaduais, para ciência e adoção das providências que julgarem cabíveis: Tribunal de Contas,  Ministério Público e Secretaria de Saúde, todos do Estado de São Paulo.

54.              Outrossim, considerando que tanto o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) quanto o Sistema de Comunicação de Informação Hospitalar e Ambulatorial (CIHA) não estão sendo devidamente atualizados pelos hospitais auditados, em desacordo com o que estabelecem as Portarias MS/SAS 511/2000 e MS/GM 1.171/2011, cabe determinar ao Ministério da Saúde que adote as medidas necessárias para a regularização dessa situação.

VI

55.              Além das fragilidades e dos riscos relativos à prestação dos serviços, acima mencionados, a equipe de fiscalização também identificou fragilidades nos controles contábeis referentes tanto à arrecadação e aplicação das receitas provenientes dos atendimentos privados quanto à contabilização dos custos ocasionados por esses atendimentos, as quais podem ser assim sintetizadas:

                   55.1. ausência de transparência quanto à arrecadação e aplicação das receitas decorrentes dos atendimentos privados, pois apenas um dos três hospitais avaliados (o HCPA) possui controles contábeis adequados para gerenciar essas receitas: no HCPA, empresa pública federal, as receitas de atendimentos a pacientes da rede privada são registradas como receita pública e recolhidas à conta única do Tesouro Nacional, com a realização das operações via Siafi, sendo possível verificar o montante dos recursos arrecadados e o objeto de gasto em que ocorreu a aplicação desses valores; no HSP, a arrecadação e o registro desses recursos é realizado pela Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM), e no HCFMUSP, pela Fundação Faculdade de Medicina (FFM) e pela Fundação Zerbini (FZ), entidades que também gerenciam as receitas decorrentes dos atendimentos a pacientes do SUS, de forma que ambos os recursos, dos atendimentos públicos e privados, são tratadas de forma conjunta;

                   55.2. inadequação dos sistemas de contabilização de custos, visto que, das três instituições fiscalizadas, apenas o HSP possui um sistema que permite evidenciar os custos relativos aos atendimentos prestados a pacientes da rede privada; o HCPA informou não calcular os custos dos atendimentos privados de forma isolada e o HCFMUSP esclareceu que o sistema de custos da instituição não diferencia a fonte financiadora, de forma que ambos não possuem sistema de contabilidade de custos que permita evidenciar os custos diretos e indiretos referentes aos atendimentos privados; Com isso, não é possível, de forma objetiva, se o resultado obtido com os atendimentos a pacientes da rede privada tem sido superavitário e, portanto, se há uma sobra de recursos que suplemente as verbas públicas repassadas à essas instituições hospitalares de modo a justificar a utilização desse modelo de gestão, cujo principal fundamento é a obtenção de recursos complementares.

56.              Essa situação – de descontrole na administração das receitas e dos custos relativos aos atendimentos privados – afronta diversas normas e princípios que regem a gestão financeira do setor público, como os princípios da transparência e da unidade de tesouraria (art. 56 da Lei 4.320/1964) e o dever de apurar os custos dos serviços de forma a evidenciar os resultados da gestão (art. 79 do Decreto-Lei 200/1967).

57.              Nesse contexto, deve-se, no caso do HCPA – empresa pública federal que já recolhe as receitas dos atendimentos privados à conta única do Tesouro Nacional, mas não controla os custos desses atendimentos – condicionar a continuidade da realização de serviços privados à implantação de sistema de contabilidade de custos que evidencie, de forma separada, os custos diretos e indiretos dos serviços prestados à pacientes da rede privada, permitindo a comparação desses custos com as receitas deles advindas, e, consequentemente, possibilitando a aferição objetiva do resultado desses atendimentos, de acordo com as disposições do art. 79 do Decreto-Lei 200/1967 e das Normas Brasileiras de Contabilidade 16.11, aprovadas por meio da Resolução CFC 1.366/2011 (consoante o tópico 4.1.2 do Relatório de Auditoria).

58.              Quanto ao HSP – o qual, embora possua um controle de custos adequado, não dá o devido tratamento à arrecadação e ao registro das receitas provenientes dos atendimentos privados – cabem, primeiramente, algumas considerações sobre as alegações dos seus gestores no sentido de que, tendo em vista que a associação mantenedora do hospital (SPDM) é pessoa jurídica de direito privado de caráter filantrópico, a entidade não estaria sujeita ao regime imposto aos hospitais públicos, bem como de que seria inviável o recolhimento das receitas dos serviços privados à conta única federal.

59.              Esclareço que, consoante destacado no Relatório de Auditoria (itens 284 e seguintes), embora o HSP tenha suas origens como instituição privada, ele funciona, na prática, como hospital universitário público federal, possuindo vínculo estreito e relação de interdependência com a Unifesp. Atualmente, a estrutura do hospital faz parte da estrutura da Unifesp (situação evidenciada pelo Termo de Cessão de Direito Real de Uso, à peça 40, no qual o HSP é cedido à Unifesp) e, apesar de a SPDM atuar como gestora administrativa do HSP, ele é financiado por recursos predominantemente públicos (96,04%, em 2011), tal qual ocorre com os demais hospitais universitários federais.

60.              Diante disso e tendo em vista o fato de que a constituição dessas entidades sob a forma de pessoa jurídica de direito privado ocorreu muito antes da promulgação da Constituição Federal de 1988, entendo que a singularidade do HSP e da SPDM em nada muda a função institucional a que eles efetivamente se prestam em relação à Unifesp, a saber: o hospital opera atualmente como hospital universitário, atuando em nome da universidade no desenvolvimento de suas atividades e na prestação de seus serviços, e a entidade mantenedora desempenha o papel de fundação de apoio às atividades da universidade e do hospital universitário.

61.              A propósito, destaco que, em linha de raciocínio semelhante ao ora defendido, tanto o STJ quanto o STF já reconheceram a imprecisão técnica na definição da personalidade jurídica de entidades prestadoras de serviços públicos criadas antes da Constituição Federal de 1988, a fim de fazer prevalecer a natureza jurídica que “de fato” essas entidades possuem, em detrimento da forma sob a qual foram constituídas.

62.              Nesse sentido, cito, por exemplo, o Recurso Extraordinário 599.628/RS, no qual o STF entendeu que o Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A, a despeito de ser constituído sob a forma de sociedade economia mista, faz jus à imunidade tributária prevista na alínea “a” do inciso VI do art. 150 da Constituição Federal de 1988 (Relator: Min. Joaquim Barbosa, Relator p/ Acórdão: Min. Ayres Britto, DJe de 06/10/2011).

63.              Já no caso do STJ, vale mencionar o Enunciado 324 da Súmula de Jurisprudência daquela Corte, que consubstanciou o entendimento de que a Fundação Habitacional do Exército, independentemente de ser constituída como pessoa jurídica de direito privado, equipara-se à entidade autárquica federal, supervisionada pelo Ministério do Exército, competindo à Justiça Federal processar e julgar as ações de que ela participa.

64.              Dessa forma, não prosperam os argumentos dos gestores do HSP no sentido de invocar a personalidade jurídica de direito privado da SPDM como justificativa para afastar aplicação das normas que regem os hospitais públicos.

65.              Superada essa questão, entendo que, como bem argumentou a equipe de fiscalização, o caso ora apreciado comporta raciocínio semelhante ao empregado por este Tribunal no Acórdão 2.731/2008-Plenário, ao tratar das receitas auferidas em decorrência de ações conjuntas entre as instituições federais de ensino superior (Ifes) e suas fundações de apoio, ocasião em que foi decidido que:

a expressão ‘recursos públicos’ a que se refere o art. 3º, caput, da Lei 8.958/1994 abrange não apenas os recursos financeiros aplicados nos projetos executados com fundamento na citada lei, mas também toda e qualquer receita auferida com a utilização de recursos humanos e materiais das Instituições Federais de Ensino Superior, tais como: laboratórios, salas de aula; materiais de apoio e de escritório; nome e imagem da instituição; redes de tecnologia de informação; documentação acadêmica e demais itens de patrimônio tangível ou intangível das instituições de ensino utilizados em parcerias com fundações de apoio, sendo obrigatório o recolhimento de tais receitas à conta única do Tesouro Nacional;”

66.              Na mesma linha, cito também os seguintes precedentes: Acórdão 872/2011, do Plenário, e Acórdãos 6.109/2009, 730/2010, 475/2010 e 3.676/2014, todos da Segunda Câmara.

67.              Ainda que não se tratem de situações exatamente idênticas, as ações conjuntas entre as Ifes e suas fundações de apoio, inclusive com a prestação de serviços não gratuitos (a exemplo dos cursos de especialização tratados no citado Acórdão 2.731/2008-Plenário), se assemelham aos atendimentos que o HSP presta a pacientes da rede privada. Nesse sentido, considero oportuno rememorar os seguintes argumentos apresentados pela equipe de fiscalização:

“224. A fundamentação do entendimento firmado no Acórdão 2.731/2008-TCU-Plenário tem como base a Lei 8.958, de 20 de dezembro de 1994, que dispõe sobre as relações entre as Ifes e as fundações de apoio. O HSP trata-se de hospital de ensino com vínculo a uma universidade federal, enquanto o HCFMUSP constitui-se também em hospital de ensino, mas vinculado a uma universidade estadual. Além disso, a FFM e a FZ constituem-se em fundações de apoio ligadas ao HCFMUSP, conforme Relatório de Gestão do hospital referente ao exercício de 2010 (peça 52). Quanto à SPDM, apesar de tratar-se de uma associação, tem funcionado como uma entidade de apoio junto ao HSP. Nesse sentido, a Lei 10.973, de 2 de dezembro de 2011, art. 2º, VII, considera instituição de apoio a ‘fundação criada com a finalidade de dar apoio a projetos de pesquisa, ensino e extensão e de desenvolvimento institucional, científico e tecnológico de interesse das Ifes’.

225. O Estatuto Social da SPDM (peça 53), art. 4º, III, traz como objetivo da associação o desenvolvimento do ensino e da pesquisa na área das ciências da saúde, com apoio à investigação científica, e contribuição para a qualificação profissional. Percebe-se, portanto, que esse objetivo alinha-se com o conceito insculpido na Lei 10.973/2011. No caso da FFM e a da FZ, ambas constituem formalmente fundações de apoio, porém vinculadas a uma autarquia estadual (HCFMUSP) e, portanto, não se encontram sob a égide da Lei 8.958/1994, que trata das instituições federais de ensino. Quanto à SPDM, apesar de configurar-se formalmente como associação mantenedora do HSP, não se qualificando como fundação de apoio, vem funcionando, na prática, como instituição de apoio da Unifesp, exercendo papéis similares com relação a esta.

226. Nesse sentido, embora a essas instituições de apoio não se aplique a Lei 8.958/1994, base legal da fundamentação do voto condutor do Acórdão 2.731/2008-TCU-Plenário, a elas cabe a mesma lógica de argumentação, de forma que por analogia: há uma parceria entre uma instituição pública e uma instituição de apoio para prestação de serviços não gratuitos, nos quais se utilizam a imagem e o patrimônio das instituições hospitalares públicas, para auferirem receitas.”

227. Cabe mencionar também que outra decisão do Tribunal em processo que avaliou a realização de atendimentos privados em instituição pública de saúde (TC 013.204/2000-8) determinou, por meio do Acórdão 1.119/2004-TCU-Plenário, a adoção de ‘controles rigorosos dos recursos financeiros oriundo do atendimento médico-hospitalar a particulares e planos de saúde, que não devem receber tratamento diferenciado, quanto à forma, em relação àqueles provenientes do SUS ou do orçamento da União’.”

68.              Assim, deve-se condicionar a continuidade da realização de serviços privados no HSP ao recolhimento das receitas provenientes dos serviços prestados à pacientes da rede privada à conta única do Tesouro Nacional, e à realização da execução orçamentária de todas as suas receitas (sejam originadas dos atendimentos ao SUS ou à rede privada) no Sistema Integrado de Administração Financeira do Governo Federal (Siafi), propiciando maior transparência na gestão desses recursos, de acordo com o Princípio de Unidade de Tesouraria (art. 56 da Lei 4.320/1964), com as normas de responsabilidade fiscal (arts. 48 e 48-A da Lei Complementar 101/2000) e com a jurisprudência deste Tribunal (Acórdãos 2.731/2008-TCU-Plenário e 1.119/2004-TCU-Plenário).

69.              Finalmente, quanto ao HCFMUSP, por tratar-se de autarquia estadual, cujo patrimônio e orçamento são custeados, em sua maior parte, pelo Estado de São Paulo, entendo, em consonância com os fundamentos acima expedidos, que as receitas por ele arrecadadas por meio de atendimentos privados, com a utilização de recursos humanos e materiais do referido ente federado, caracterizam-se, essencialmente, como receita pública estadual.

70.              Por isso, não cabe a este Tribunal dirigir ao HCFMUSP determinações acerca de como deve ser feito o controle da arrecadação e da aplicação dessas receitas, bem como dos custos dos atendimentos privados, por se tratar de matéria inserida nas competências dos órgãos de controle estaduais.

71.              Desse modo, considero mais adequado dar ciência dos achados acima mencionados ao Tribunal de Contas, ao Ministério Público e Secretaria de Saúde, todos do Estado de São Paulo, para conhecimento e adoção das providências que julgarem pertinentes.

72.              Contudo, a despeito desse obstáculo para que se façam as determinações propostas pela SecexSaúde em relação à gestão das receitas dos atendimentos privados pelo HCFMUSP, observo que os achados acima mencionados revelam também uma situação de descontrole no tocante aos recursos recebidos pelo hospital em decorrência dos atendimentos prestados a pacientes do SUS. Tais recursos, repassados pelo Ministério da Saúde, caracterizam-se como receita púbica federal, de forma que, em relação a eles, aplicam-se as normas de direito financeiro e orçamentário que regem a administração pública federal, bem como compete ao TCU expedir determinações e recomendações com vistas ao exato cumprimento dessas normas.

73.              A Lei de Responsabilidade Fiscal/LRF (Lei Complementar 101/2000), que estabelece como pressuposto para a gestão fiscal a ação planejada e transparente (art. 1º, § 1º), prevê, em seu art. 48, parágrafo primeiro (com a redação dada pela Lei Complementar 131/2009), que, além dos instrumentos previstos no caput do mesmo dispositivo, a transparência deve ser assegurada mediante:

“I – incentivo à participação popular e realização de audiências públicas, durante os processos de elaboração e discussão dos planos, lei de diretrizes orçamentárias e orçamentos;

II – liberação ao pleno conhecimento e acompanhamento da sociedade, em tempo real, de informações pormenorizadas sobre a execução orçamentária e financeira, em meios eletrônicos de acesso público;

III – adoção de sistema integrado de administração financeira e controle, que atenda a padrão mínimo de qualidade estabelecido pelo Poder Executivo da União e ao disposto no art. 48-A.” (grifos acrescidos)

74.              O Art. 48-A da mesma norma, Incluído pela Lei Complementar 131/2009, determina, ainda, que:

 “Art. 48-A. Para os fins a que se refere o inciso II do parágrafo único do art. 48, os entes da Federação disponibilizarão a qualquer pessoa física ou jurídica o acesso a informações referentes a:

I – quanto à despesa: todos os atos praticados pelas unidades gestoras no decorrer da execução da despesa, no momento de sua realização, com a disponibilização mínima dos dados referentes ao número do correspondente processo, ao bem fornecido ou ao serviço prestado, à pessoa física ou jurídica beneficiária do pagamento e, quando for o caso, ao procedimento licitatório realizado; (Incluído pela Lei Complementar nº 131, de 2009).

II – quanto à receita: o lançamento e o recebimento de toda a receita das unidades gestoras, inclusive referente a recursos extraordinários.” (grifos acrescidos)

75.              Além disso, especificamente no que diz respeito à gestão financeira dos recursos do SUS, a Lei Complementar 141/2012, assim dispõe:

 “Art. 13.  (VETADO).

(...)

§ 2º Os recursos da União previstos nesta Lei Complementar serão transferidos aos demais entes da Federação e movimentados, até a sua destinação final, em contas específicas mantidas em instituição financeira oficial federal, observados os critérios e procedimentos definidos em ato próprio do Chefe do Poder Executivo da União.

§ 3º (VETADO).

§ 4º A movimentação dos recursos repassados aos Fundos de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios deve realizar-se, exclusivamente, mediante cheque nominativo, ordem bancária, transferência eletrônica disponível ou outra modalidade de saque autorizada pelo Banco Central do Brasil, em que fique identificada a sua destinação e, no caso de pagamento, o credor.

Art. 14.  O Fundo de Saúde, instituído por lei e mantido em funcionamento pela administração direta da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, constituir-se-á em unidade orçamentária e gestora dos recursos destinados a ações e serviços públicos de saúde, ressalvados os recursos repassados diretamente às unidades vinculadas ao Ministério da Saúde.

Art. 15.  (VETADO).

Art. 16.  O repasse dos recursos previstos nos arts. 6o a 8o será feito diretamente ao Fundo de Saúde do respectivo ente da Federação e, no caso da União, também às demais unidades orçamentárias do Ministério da Saúde.

§ 1º (VETADO).

§ 2º (VETADO).

§ 3º As instituições financeiras referidas no § 3o do art. 164 da Constituição Federal são obrigadas a evidenciar, nos demonstrativos financeiros das contas correntes do ente da Federação, divulgados inclusive em meio eletrônico, os valores globais das transferências e as parcelas correspondentes destinadas ao Fundo de Saúde, quando adotada a sistemática prevista no § 2o deste artigo, observadas as normas editadas pelo Banco Central do Brasil.

§ 4º (VETADO).” (grifos acrescidos)

76.              Diante das informações levantadas na presente fiscalização, verifico que as normas acima transcritas não estão sendo devidamente cumpridas pelo HCFMUSP, pois os recursos do SUS são executados como parte dos recursos das fundações de apoio, juntamente com as receitas auferidas com os atendimentos privados e outros tipos de receitas. Ou seja, tanto os recursos provenientes dos atendimentos privados como os recursos da produção hospitalar, recebidos do Ministério da Saúde, são tratados como recursos das fundações de apoio, denominados no relatório de gestão como recursos extraorçamentários.

77.              Por essa razão, cabe determinar ao HCFMUSP que, em cumprimento aos arts. 48 e 48-A da LRF, execute os recursos federais que recebe via Sistema Integrado de Administração Financeira para Estados e Municípios (SIAFEM) e, em atenção ao disposto no art. 13, § 2º, da Lei Complementar 141/2012, movimente-os, até a sua destinação final, em conta específica mantida em instituição financeira oficial federal.

78.              Com isso, será possível realizar o controle tanto da execução financeira quanto da execução orçamentária dos recursos públicos federais geridos pelo HDFMUSP, evitando-se, assim, ao menos no que diz respeito aos recursos federias, a continuidade da situação de falta de transparência observada nesta fiscalização.

VII

79.              Por fim, o último achado desta fiscalização diz respeito à ausência de estudos que avaliem a efetiva necessidade dos recursos adicionais obtidos com os atendimentos privados para essas instituições hospitalares. Apesar dos normativos que buscam assegurar um adequado financiamento aos hospitais universitários e de ensino, inexistem estudos que permitam aferir a suficiência ou insuficiência dos aportes de recursos públicos atualmente feitos às unidades hospitalares auditadas e, em consequência, a importância dos atendimentos privados como fonte de suplementação desses recursos.

80.              Diante disso, reputo adequada a proposta de determinar que o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação elaborem, em conjunto, estudo sobre o orçamento global para os hospitais objeto dessa fiscalização, com o estabelecimento dos recursos necessários para as atividades assistenciais, de ensino e de pesquisa, indicando as alternativas pertinentes como fontes de recursos, os critérios objetivos para o cálculo do montante estabelecido e as metas de avaliação e controle.

VIII

81.              Outrossim, considerando que, quando da prolação do Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário nos autos do TC-006.181/2008-7 (Solicitação do Congresso Nacional), entendeu-se que era necessário colher mais elementos materiais para responder objetivamente à indagação formulada pelo solicitante, e considerando ainda que as informações obtidas na presente fiscalização são suficientes para responder a aludida indagação, cabe considerar integralmente atendida àquela solicitação e, com fundamento no art. 35 da Resolução 191/2006, determinar o apensamento definitivo destes autos ao processo do qual se originou (TC 006.181/2008-7), encaminhando-se cópia do Relatório, Voto e Acórdão aqui proferido à Comissão de Fiscalização Financeira e Controle da Câmara dos Deputados (CFFC).

82.              No mais, concordo com a análise empreendida pela SecexSaúde e a acolho como razões de decidir naquilo que não for contrária aos argumentos aduzidos no presente Voto.

Em face do exposto, voto por que o Tribunal adote a deliberação que ora submeto à apreciação deste Colegiado.

     

TCU, Sala das Sessões Ministro Luciano Brandão Alves de Souza, em 8 de abril de 2015.

 

 

Ministro BRUNO DANTAS

Relator

 

ACÓRDÃO Nº 756/2015 – TCU – Plenário

 

1. Processo nº TC 013.912/2012-7.

2. Grupo I – Classe de Assunto: V – Relatório de Auditoria (operacional).

3. Interessado: Congresso Nacional.

4. Órgãos/Entidades: Ministério da Saúde (MS), Ministério da Educação (MEC), Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), Hospital São Paulo (HSP) e Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

5. Relator: Ministro Bruno Dantas.

6. Representante do Ministério Público: Subprocuradora-Geral Cristina Machado da Costa e Silva.

7. Unidade Técnica: Secretaria de Controle Externo da Saúde (SecexSaude).

8. Advogado constituído nos autos: não há.

 

9. Acórdão:

VISTOS, relatados e discutidos os autos deste Relatório de Auditoria Operacional resultante da fiscalização realizada pela Secretaria de Controle Externo da Saúde (SecexSaúde) em cumprimento ao subitem 9.1.6 do Acórdão 3.004/2010-TCU-Plenário (TC 006.181/2008-7), o qual determinou que fosse apurado se a gestão de atendimentos privados em hospitais de natureza pública tem resultado na “possível ocorrência de nível diferenciado de qualidade entre os atendimentos públicos e privados, a exemplo de facilidade ou preferência de agendamento de consultas e estrutura específica de instalações, equipamentos e leitos”.

ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da União, reunidos em Sessão Plenária, ante as razões expostas pelo Relator, em:

9.1. com fulcro no art. 250, inciso II, do Regimento Interno/TCU, determinar ao Ministério da Educação e ao Ministério da Saúde que, em conjunto, no prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias, contados da ciência deste Acórdão:

9.1.1. elaborem estudo sobre o orçamento global para os hospitais HCPA, HSP e HCFMUSP, com o estabelecimento dos recursos necessários para as atividades assistenciais, de ensino e pesquisa, indicando as alternativas pertinentes como fontes de recursos, os critérios objetivos para o cálculo do montante estabelecido e as metas de avaliação e controle;

9.1.2. sem prejuízo do disposto no art. 207 da Constituição Federal de 1988, avaliem a viabilidade da realização de atendimentos privados de forma sistemática no HCPA, no HSP e no HCFMUSP, como condição para a manutenção desse modelo nessas instituições, atentando para a necessidade de adequar a gestão dos atendimentos privados às normas e princípios que regem a administração pública, em especial no tocante aos pontos suscitados na presente fiscalização;

9.1.3. caso concluam pela viabilidade da realização de atendimentos privados de forma sistemática no HCPA, no HSP e no HCFMUSP, apresentem as justificativas para mantê-la nos hospitais em questão, a despeito dos normativos que preveem como objetivo dos hospitais  universitários a destinação de 100% de sua capacidade ao SUS (Decreto Federal 7.082/2010 e Portarias Interministeriais MEC/MS 1.006/2004, MS/MEC 2.400/2007 e MEC/MS/MP 883/2010), e estabeleçam critérios normativos que regulamentem sua operacionalização e gestão, os quais devem abranger, no mínimo, os seguintes pontos:

9.1.3.1. condições gerais sob as quais é autorizada a prática de atendimentos privados nesses hospitais, atentando para a necessidade de respeito aos princípios da universalidade e da igualdade de acesso que regem o Sistema Único de Saúde (art. 196 da Constituição Federal de 1988 e art. 2º, § 1º, da Lei 8.080/1990);

9.1.3.2. proporção máxima da capacidade hospitalar destinada aos atendimentos privados, com a fixação de limites aplicáveis a cada tipo (consultas, exames, transplantes, cirurgias, procedimentos de quimioterapia, atendimentos emergenciais, internações, etc.) e especialidade (pediatria, oncologia, cardiologia, etc.) de serviço prestado;

9.1.3.3. mecanismos de controle relacionados à atuação dos profissionais envolvidos com os atendimentos privados, de forma a permitir a transparência da gestão de pessoas nessas instituições;

9.1.3.4. condições e instrumentos de controle relacionados à prestação de informações aos gestores locais e aos ministérios da saúde e da educação, que permitam aferir, entre outros questões, o cumprimento dos limites e critérios mencionados nos itens anteriores, bem como o montante dos recursos arrecadados e dos custos diretos e indiretos dos atendimentos privados;

9.1.4. caso concluam pela inviabilidade da realização de atendimentos privados de forma sistemática em um ou mais dos três hospitais mencionados, elaborem plano de ação, contendo, no mínimo, as medidas a serem adotadas para que, gradualmente e sem prejuízo à continuidade dos serviços prestados, a totalidade da capacidade instalada e dos serviços realizados nessas instituições sejam destinados aos pacientes do SUS, conforme os objetivos definidos no Decreto Federal 7.082/2010 e nas Portarias Interministeriais MEC/MS 1.006/2004, MS/MEC 2.400/2007 e MEC/MS/MP 883/2010, fazendo constar os responsáveis pelas ações e os prazos para sua implementação, nos termos do art. 4º da Resolução-TCU 265/2014;

9.2. determinar ao Ministério da Saúde, com fulcro no art. 250, inciso II, do Regimento Interno/TCU, que, em até 180 (cento e oitenta) dias, adote as seguintes providências, informando-as ao TCU ao término do prazo indicado:

9.2.1. estabeleça as condições necessárias para a regularização da situação dos registros no Sistema de Comunicação de Informação Hospitalar e Ambulatorial (CIHA), referente ao HCPA, ao HSP e ao HCFMUSP, de forma que se possa realizar o adequado monitoramento dos atendimentos privados prestados por essas instituições, em cumprimento ao estabelecido na Portaria MS/GM 1.171/2011;

9.2.2. promova as medidas necessárias para a atualização das informações constantes no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), referentes ao HCPA, ao HSP e ao HCFMUSP, em relação ao quantitativo de leitos disponíveis para o Sistema Único de Saúde, em conformidade com o estabelecido na Portaria MS/SAS 511/2000;

9.3. determinar, com fulcro no art. 250, inciso II, do Regimento Interno/TCU, ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), que, como condição para continuar prestando serviços de saúde a pacientes privados, adote as seguintes providências, sendo consentida a manutenção das atuais condições dos atendimentos privados até o decurso dos prazos abaixo estabelecidos:

9.3.1. implantação, no prazo de 180 (cento e oitenta) dias, contados da ciência deste Acórdão, de sistema de contabilidade de custos que permita evidenciar, de forma separada, os custos diretos e indiretos dos serviços prestados à pacientes da rede privada, permitindo a comparação desses custos com as receitas deles advindas, e, consequentemente, possibilitando a aferição objetiva do resultado desses atendimentos, de acordo com as disposições do art. 79 do Decreto-Lei 200/1967 e das Normas Brasileiras de Contabilidade 16.11, aprovadas por meio da Resolução CFC 1.366/2011 (consoante o tópico 4.1.2 do Relatório de Auditoria);

9.3.2. implementação das medidas estabelecidas pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério da Educação em cumprimento às determinações feitas nos subitens 9.1.2 e 9.1.3 supra, no prazo fixado pelos aludidos ministérios;

9.4. determinar, com fulcro no art. 250, inciso II, do Regimento Interno/TCU, ao Hospital São Paulo (HSP), que, como condição para continuar prestando serviços de saúde a pacientes privados, adote as seguintes providências, sendo consentida a manutenção das atuais condições dos atendimentos privados até o decurso dos prazos abaixo estabelecidos:

9.4.1. recolhimento, no prazo de 180 (cento e oitenta) dias, contados da ciência deste Acórdão, das receitas provenientes dos serviços prestados à pacientes da rede privada à conta única do Tesouro Nacional, e realização da execução orçamentária de todas as suas receitas (sejam originadas dos atendimentos ao SUS ou à rede privada) no Sistema Integrado de Administração Financeira do Governo Federal (Siafi), propiciando maior transparência na gestão desses recursos, de acordo com o Princípio de Unidade de Tesouraria (art. 56 da Lei 4.320/1964), com as normas de responsabilidade fiscal (arts. 48 e 48-A da Lei Complementar 101/2000) e com a jurisprudência deste Tribunal (Acórdãos 2.731/2008-TCU-Plenário e 1.119/2004-TCU-Plenário);

9.4.2. implementação das medidas estabelecidas pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério da Educação em cumprimento às determinações feitas nos subitens 9.1.2 e 9.1.3 supra, no prazo fixado pelos aludidos ministérios;

9.5. determinar, com fulcro no art. 250, inciso II, do Regimento Interno/TCU, que Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), no prazo de 180 (cento e oitenta) dias, contados da ciência deste Acórdão, em cumprimento aos arts. 48 e 48-A da Lei Complementar 101/2000, execute os recursos federais que recebe do Ministério da Saúde via Sistema Integrado de Administração Financeira para Estados e Municípios (SIAFEM) e, em atenção ao disposto no art. 13, § 2º, da Lei Complementar 141/2012, movimente-os, até a sua destinação final, em conta específica mantida em instituição financeira oficial federal;

9.6. considerando que as determinações supra envolvem instituições hospitalares de ensino, orientar a Segecex sobre a necessidade de que elas sejam monitoradas pelas unidades especializadas nas funções saúde e educação;

9.7. dar ciência ao Tribunal de Contas do Estado de São Paulo, ao Ministério Público de São Paulo e à Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, dos seguintes achados envolvendo o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), para conhecimento e adoção das providências que considerarem pertinentes:

9.7.1. diferença de qualidade entre os atendimentos públicos e privados realizados pelo hospital,  as quais envolvem, de maneira mais evidente, diferenciação de instalações disponibilizadas e facilidades de agendamento de consultas, exames e internações, proporcionando maior rapidez dos serviços privados quando comparados os serviços prestados aos pacientes do SUS, em desacordo com o disposto no art. 8º, parágrafo único, da Lei Complementar 1.160/2011 do Estado de São;

9.7.2. fragilidade dos controles contábeis referentes aos recursos arrecadados com atendimentos privados, haja vista a ausência de transparência quanto à arrecadação e aplicação das receitas decorrentes desses atendimentos;

9.7.3.  inadequação dos sistemas de contabilização de custos, pois o sistema de custos adotado pela instituição não diferencia a fonte financiadora, não permitindo evidenciar os custos diretos e indiretos referentes aos atendimentos privados de forma separada dos demais, o que impossibilita verificar, com critérios objetivos, o resultado (positivo ou negativo) efetivamente obtido com os atendimentos a pacientes da rede privada;

9.8. encaminhar cópia do Relatório de Auditoria e do presente Acórdão, acompanhado do Relatório e do Voto que o fundamentam, à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, à Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, ao HCPA, ao HSP, ao HCFMUSP, ao Ministério Público do Estado de São Paulo, à Procuradoria da República no Rio Grande do Sul (Ministério Público Federal), ao Tribunal de Contas do Estado de São Paulo, à SecexEducação, à Secex-SP e à Secex-RS;

9.9. com fundamento no art. 34 da Resolução TCU 191/2006, determinar o apensamento definitivo da presente auditoria (TC 013.912/2012-7) ao processo de Solicitação do Congresso Nacional do qual se originou (TC 006.181/2008-7) e encaminhar cópia deste Acórdão, do Relatório e do Voto que o fundamentam, Comissão de Fiscalização Financeira e Controle da Câmara dos Deputados (CFFC), considerando-se integralmente atendida aquela solicitação, nos termos do art. 14, inciso IV, e 17, inciso II, da Resolução TCU 215/2008.

 

10. Ata n° 12/2015 – Plenário.

11. Data da Sessão: 8/4/2015 – Ordinária.

12. Código eletrônico para localização na página do TCU na Internet: AC-0756-12/15-P.

13. Especificação do quorum:

13.1. Ministros presentes: Raimundo Carreiro (na Presidência), Walton Alencar Rodrigues, Benjamin Zymler, José Múcio Monteiro, Ana Arraes, Bruno Dantas (Relator) e Vital do Rêgo.

13.2. Ministros-Substitutos presentes: Augusto Sherman Cavalcanti, Marcos Bemquerer Costa e Weder de Oliveira.

 

 

(Assinado Eletronicamente)

RAIMUNDO CARREIRO

(Assinado Eletronicamente)

BRUNO DANTAS

Vice-Presidente, no exercício da Presidência

Relator

 

 

Fui presente:

 

 

(Assinado Eletronicamente)

PAULO SOARES BUGARIN

Procurador-Geral

 

 

 

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